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Neumol Pediatr 2018; 13 (1): 24 - 28
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Estridor persistente
típico sibilante polifónico espiratorio del asma (9,10).
La estenosis subglótica se clasifica en congénita y
adquirida. La primera se debe a una canalización incompleta
de la zona subglótica y anillo cricoides durante los primeros
meses de gestación. La estenosis adquirida se debe a necrosis
de la mucosa cricoidea y/o pericondritis de la región subglótica,
causadas por intubación endotraqueal prolongada, reiterada o
traumática. El estridor bifásico es lo característico.
Los quistes laríngeos son una rara malformación
laríngea, puede presentarse con obstrucciones graves siendo
una emergencia quirúrgica. El diagnóstico se basa en el
examen clínico, pero la endoscopia juega un papel diagnóstico
y terapéutico. Se clasifican como glóticos, supraglóticos y
subglóticos. Zalagh et al los clasificaron según su ubicación:
en cuerdas vocales (58,2%), pliegues ventriculares (18,3%),
vallécula (10,5%), epiglotis (10,1%) y pliegue aritenoepiglótico
(2,2%). Se postulan dos mecanismos etiopatológicos. Los quistes
saculares más grandes son congénitos y se deben a la atresia
sacular, mientras que los quistes ductales o quistes de retención,
más frecuentes, son adquiridos y resultan de la obstrucción
de las glándulas mucosas, que ocurre especialmente durante
episodios de infecciones o trauma laríngeo. Se han descrito
casos de quistes laríngeos en prematuros que se sometieron a
intubación en las primeras horas de vida. Se manifiestan como
estridor, disfagia y dificultad respiratoria debido al estrecho
conducto laríngeo en los niños (11).
Los hemangiomas subglóticos, son una causa rara de
estrechamiento subglótico, experimentan un rápido crecimiento
hasta los 12 a 18 meses de edad y luego lentamente involucionan.
A los 5 años de edad, el 50% tienen resolución completa.
Las hendiduras laríngeas ocurren en 1 /10.000
nacidos vivos y pueden condicionar disfagia y aspiración. Los
niños presentan incremento de secreciones, dificultad para la
alimentación, aspiración, retraso de crecimiento y síntomas
respiratorios crónicos e infecciones. El diagnóstico definitivo
requiere la visualización del área con laringoscopia rígida. (4)
La atresia de coanas involucra la apertura nasal
posterior, donde hay obstrucción membranosa (10%) u
ósea (90%). Es la anomalía nasal congénita más común (1:
6.000-8.000 nacidos vivos). Los recién nacidos con atresia
coanal posterior bilateral tendrán dificultad significativa en la
respiración y la alimentación, estridor, cianosis y aspiración.
(3) La incapacidad de pasar una sonda a ambos lados de la
nariz es característica. La atresia o estenosis unilateral puede
pasar desapercibida durante años. La endoscopia flexible y la
tomografía computada o resonancia magnética confirman el
diagnóstico. El tratamiento definitivo es quirúrgico.
Otras causas menos comunes de obstrucción de vía
aérea superior y por tanto estridor son micrognatia, Pierre Robin,
macroglosia, anomalías craneofaciales. La micrognatia es una
mandíbula inferior pequeña que ocasiona el desplazamiento
posterior de la lengua que lleva a la obstrucción faríngea. Se
observa predominantemente en la posición de decúbito supino.
La secuencia de Pierre Robin se caracteriza por micrognatia,
macroglosia, dificultad respiratoria y paladar hendido. Los
problemas clínicos dominantes son obstrucción grave de vías
aéreas superiores, apnea obstructiva del sueño, y el retraso de
crecimiento.
La macroglosia, puede causar obstrucción faríngea.
Puede verse en pacientes con síndrome de Beckwith-
Wiedemann, síndrome de Down, enfermedades del depósito e
hipotiroidismo congénito. Los niños con síndrome de Down tienen
características fenotípicas que predisponen a obstrucción de la
vía aérea superior incluyendo un puente nasal aplanado, boca
pequeña e hipofaringe pequeña que junto con la disminución
del tono muscular (incluyendo los músculos faríngeos) aumenta
la obstrucción proximal de las vías respiratorias. Además,
tienen una alta incidencia de laringomalacia, traqueomalacia y
estenosis subglótica.
El tiroides lingual es el resultado del fracaso en el
descenso de la glándula tiroides desde la base de la lengua a
través del conducto tirogloso. El quiste del conducto tirogloso
se origina en el remanente del conducto tirogloso. Un quiste
se puede llenar con líquido o moco. Si está situado en la base
de la lengua y si es lo suficientemente grande, pueden causar
obstrucción de las vías respiratorias.
En niños mayores, otras causas raras de estridor
pueden incluir anafilaxia, deficiencia de C1 esterasa, hipocalcemia
puede producir aducción espasmódica de las cuerdas vocales
resultando en la obstrucción de la vía aérea superior y estridor.
La hipocalcemia como causa de estridor es rara, y en la edad
pediátrica, es más frecuente en los grupos neonatales cuando
es generalmente secundario a un hipoparatiroidismo parcial
transitorio (12).
Reflujo gastroesofágico
El ascenso de contenido gástrico a la hipofaringe y
laringe puede producir inflamación y edema que compromete
aún más la permeabilidad de las vías respiratorias. Existiría
asociación entre reflujo gastroesofágico y laringomalacia. El
mecanismo es poco claro, sin embargo, el aumento en la presión
intratorácica asociada con la laringomalacia puede promover el
reflujo del contenido gástrico en el esófago y laringe.
Por otro lado, el reflujo puede promover edema
laringofaringea que podría resultar en una disminución de la
sensibilidad de los receptores de la mucosa y promover colapso
y la disfunción de la deglución y la microaspiración en niños.
Parece intuitivo comenzar tratamiento antirreflujo (cambiando la
técnica de alimentación, medicación o cirugía) en lactantes y
niños con estridor causado por laringomalacia. Sin embargo, no
hay prueba de que los síntomas de la laringomalacia mejoran
con la terapia antirreflujo (2,5).
CONCLUSIONES
En niños con estridor, una historia clínica detallada
y un examen físico exhaustivo son obligatorios para los pasos
diagnósticos adicionales y las intervenciones terapéuticas
subsecuentes. Así, se puede realizar un diagnóstico diferencial
de las causas más probables de estridor.
La endoscopia de vía aérea establece el diagnóstico
en la mayoría de los casos. El paciente debe ser referido a
un otorrinolaringologo o neumólogo pediatra para endoscopia
flexible de vía aérea superior.
La laringomalacia es la causa más común de estridor
congénito y tiene una resolución espontánea sin necesidad de
intervención en la mayoría de los pacientes.