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Neumol Pediatr 2018; 13 (1): 24 - 28
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Estridor persistente
ETIOLOGÍA
Según su ubicación anatómica, las causas de estridor
se pueden dividir en dos grupos, las que se encuentran a nivel
de la nariz y faringe (Tabla 1) y las localizadas en laringe y
tráquea (Tabla 2).
Según su tiempo de evolución se clasifica en agudo y
crónico o persistente. Nos referiremos con mayor detalle a este último.
La laringomalacia es la causa más común de estridor
en recién nacidos, 45- 75% de todos los casos de estridor
congénito (4). La etiología exacta de la laringomalacia es
desconocida, existiendo 3 teorías: anatómica, cartilaginosa y
neurológica (1,5). La teoría neurológica, es la mejor apoyada por
la literatura, afirma que esta patología puede ser consecuencia
de un sistema nervioso central subdesarrollado o anormalmente
integrado, particularmente los nervios periféricos y los
núcleos del tronco cefálico responsables de la respiración y
permeabilidad de las vías respiratorias. Se ha demostrado que el
estímulo sensorial necesario para la respuesta motora típica de
la laringe es elevado en los lactantes con enfermedad moderada
a severa en comparación con aquellos con enfermedad leve (5)
La laringomalacia se presenta típicamente con un estridor
inspiratorio que aumenta con la alimentación, llanto, agitación,
posición supina e infecciones del tracto respiratorio superior; y
disminuye con el cuello extendido y en la posición prona. Los
síntomas comienzan al nacer o dentro de las primeras 4 a 6
semanas de vida, con un pico a los 6 a 8 meses y normalmente
se resuelve en 12 a 24 meses. Los síntomas asociados más
comunes están relacionados con la alimentación, incluyendo
regurgitación, emesis, tos y asfixia (4).
El diagnóstico es sospechado por la historia clínica y
confirmado por la endoscopia flexible. Es importante examinar
los movimientos de las estructuras laríngeas durante la
respiración espontánea. El colapso de tejido supraglótico y
obstrucción durante la inspiración son el sello distintivo de la
laringomalacia. Alteraciones características incluyen elongación
y extensión lateral de la epiglotis (forma en omega) que cae
posteroinferiormente en la inspiración; aritenoides voluminosas
redundantes que prolapsan en la vía aérea en la inspiración;
acortamiento de los repliegues aritenoepiglóticos, resultando
en el anclaje de las aritenoides a la epiglotis, estrechando así
la vía aérea durante inspiración; y el colapso hacia dentro de
los cartílagos cuneiformes en la inspiración (6) (Figura 2). Las
comorbilidades afectan los síntomas y el curso de la enfermedad;
la enfermedad de reflujo gastroesofágico y la enfermedad
neurológica son los más comunes.
La parálisis de cuerdas vocales es la segunda
causa más importante de estridor infantil crónico. Puede ser
congénita o adquirida. La parálisis congénita se manifiesta
dentro del primer mes de vida. La parálisis bilateral produce
estridor, cianosis y apnea; la parálisis unilateral se presenta
con disfonía (1,6). Las causas de parálisis unilateral y bilateral
incluyen enfermedad neurológica (18%), mielomeningocele con
malformación de Arnold-Chiari e hidrocefalia (14%), trauma al
nacimiento (19%), otro trauma (11%), enfermedad maligna (1%)
y enfermedad familiar (1%). En el 36% de la parálisis congénita
no se identifica una causa, pero puede existir una asociación con
otras enfermedades congénitas (pulmonares, cardiovasculares
o esofágicas) (5,6). La parálisis adquirida de cuerdas vocales
en niños puede ser debido a un trauma quirúrgico (por ejemplo,
reparación de una fistula tráqueoesofágica o defectos cardíacos
congénitos). Aproximadamente el 50% de los niños con parálisis
bilateral de las cuerdas vocales requiere traqueostomía. Cuando
se confirma el diagnóstico de parálisis se recomienda evaluación
neurológica y cardiológica pediátrica (8).
La disfunción de las cuerdas vocales puede causar la
aparición repentina de estridor y disnea en ausencia de anomalía
neurológica identificable. Esta entidad se confunde con asma a
pesar de la diferencia entre el estridor inspiratorio, el sonido
típico de la obstrucción de las vías respiratorias superiores, y el
Tabla 1.
Anomalías más frecuentes de nariz y orofaringe.
Figura 2.
Tipos de laringomalacia.
*Tipo 1. Prolapso de la mucosa redundante de los aritenoides, que
puede introducirse entre las cuerdas en la inspiración.
Tipo 2. Laringomalacia tipo I asociada a repliegues ariepigloticos
acortados.
Tipo 3. Laringomalacia tipo II junto con desplazamiento de la epiglotis
en omega; puede estar desplazada hacia abajo, pudiendo, incluso
introducirse a través de las cuerdas vocales.
Tabla 2.
Anomalías más frecuentes laríngeas y traqueales.