NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 15 - 22
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Ventilación mecánica intensiva en el paciente pediátrico
mostró que la sola introducción de la VM como terapia en la
polio, determino una caída en la mortalidad desde rangos sobre
80% a cifras menores al 40% a los pocos meses de iniciar su
uso, transformándose en la base de las técnicas actuales de VM
en el paciente grave (4,5).
En el paciente pediátrico, la ventilación mecánica
se ha desarrollado a partir de los principios y la experiencia
derivada de la ventilación mecánica en el adulto, sin embargo,
su uso ha tenido un crecimiento cada vez mayor, con un paralelo
mejor conocimiento de cómo interactúa con la fisiología del
paciente pediátrico y por consecuencia, un mejor manejo de los
mismos.
CONCEPTOS BÁSICOS
Es importante entender que los pacientes pediátricos
no son adultos pequeños, pues difieren en aspectos anatómicos
y fisiológicos. Los pacientes pediátricos presentan un occipucio
más prominente lo que hace que en decúbito dorsal se produzca
una flexión del cuello que determina una potencial obstrucción
de la vía aérea. La lengua es desproporcionadamente grande
en relación a la boca, la laringe es más alta y tiene una forma
de embudo más exagerada que en el adulto, siendo la porción
más estrecha a nivel del cartílago cricoides, lo que determina
que un pequeño edema en esta zona pueda determinar un
gran aumento de la resistencia flujo de aire. Por otra parte,
el árbol respiratorio comparativamente con el de un adulto es
mucho más estrecho determinando una alta probabilidad de
obstrucción ante pequeños cambios de radio producidos por
edema de la pared (la resistencia al flujo de aire es inversamente
proporcional al radio a la cuarta potencia para un flujo laminar
y al radio a la quinta potencia para un flujo turbulento) (6).
La pared torácica en lactantes y niños presenta costillas que
están más horizontalizadas lo que dificulta la generación de
presiones negativas intratorácicas especialmente en situaciones
de compliance pulmonar baja, por otro lado, al ser la pared
torácica más complaciente, determina una mínima oposición a
la tendencia natural de retracción del tejido pulmonar, lo que
determina una menor capacidad residual funcional (CRF) y de
manera secundaria una menor reserva funcional. En forma
conjunta, las diferencias anatómicas y funcionales descritas
a nivel de caja torácica y parénquima pulmonar, determinan
compliance o distensibilidad pulmonar menores, constantes
de tiempo diferentes en las diferentes edades y volúmenes
corrientes que varían no en relación a la masa muscular o
porcentaje de grasa como ocurre en el adulto, sino en relación al
peso y altura (7).
Fisiológicamente, la VM corresponde a la entrada
y salida de un flujo de aire hacia los pulmones, flujo que es
impulsado por una gradiente de presión creada por la máquina,
determinando así la expansión pulmonar, siendo la salida o
espiración de aire un proceso pasivo. La principal meta de la
ventilación mecánica es sustituir el trabajo respiratorio que no
puede ser realizado de manera eficiente por nuestro paciente,
logrando así producir una adecuada Ventilación y Oxigenación.
La Oxigenación corresponde primariamente al
intercambio de gas a nivel alveolar. Este permite mantener una
adecuada PaO2 y depende fundamentalmente de la presión
media de vía aérea (PMva). Los principales determinantes de
la PMva corresponden al Volumen corriente (Vc), la Presión
Inspiratoria máxima (PIM), el Tiempo inspiratorio (Ti) y la Presión
positiva de fin de espiración (PEEP).
La Ventilación corresponde al movimiento de gas
fuera y dentro del pulmón, debiendo sobrepasar las fuerzas de
resistencia de vía aérea y compliance pulmonar. Este movimiento
de aire modificará y optimizará el movimiento de gas a nivel
alveolar (ventilación alveolar), sitio en el cual se producirá el
equilibrio y remoción de CO2. La ventilación minuto se puede
dividir en ventilación alveolar y ventilación de espacio muerto,
el cual está constituido por el espacio muerto anatómico y
fisiológico. Tanto el aumento del espacio muerto anatómico o
fisiológico, determinarán una disminución de la ventilación
alveolar y por ende un aumento en la CO2 (Figura 1) (8, 9).
La Compliance (C) pulmonar es definida como el cambio
de volumen en relación al cambio de presión de vía aérea (Figura
2) es decir ∆V/∆P y es determinada por las fuerzas elásticas
dentro del pulmón junto con la tensión superficial generada por
la interfase aire-tejido dentro del alveolo. La C puede a su vez
ser dividida en C dinámica y C estática. La Compliance estática
proporciona una estimación de la compliance total del sistema
pulmonar, es calculada dividiendo el volumen corriente por la
diferencia entre presión plateau o presión de inflación estática
(Ppl) y PEEP. La Compliance dinámica por otra parte incluye y
refleja el aporte de la resistencia de la vía aérea al flujo de aire,
se calcula dividiendo el volumen corriente por la diferencia entre
la presión inspiratoria máxima (PIM) y PEEP (9,10).
La Resistencia de la vía aérea es la diferencia de
presión entre la boca y el alvéolo necesaria para mover aire a
través de la vía aérea a un flujo constante. Es determinada por
la tasa de flujo, el largo de la vía aérea, las propiedades físicas
del gas inhalado y el radio de la vía aérea, siendo este último el
determinante más importante.
La Constante de tiempo (CT) corresponde a la
medida de cuan rápido una unidad alveolar alcanza un equilibrio
de presión con la vía aérea proximal, tanto en la fase de llenado
como vaciado. Operacionalmente corresponde al producto de la
Figura 1. Ventilación minuto y ventilación alveolar