18 / 62
Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 15 - 18
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
16
Test de sudor en rango intermedio: desafío diagnóstico
lactantes con niveles elevados de IRT (tripsinógeno inmunoreactivo)
pero con test de sudor y estudio genético no concluyentes.
Este término debe ser usado para un niño asintomático y con
hipertripsinogenemia, en 2 situaciones:
-
con cloro entre 30-59 en menores de 6
meses o 40-59 mmol/l en mayores de 6 meses en al
menos 2 ocasiones con 0 o 1 mutación positiva
-
concentración de cloro menor a 30 mmol/l en
menores de 6 meses y menores de 40 mmol /l a partir
de los 6 meses con 2 mutaciones del CFTR en trans,
en que no más de una se conoce por ser causante de
enfermedad (7,8).
Aunque claramente no se trata de una enfermedad
metabólica, y no fue aceptada en Europa, el objetivo
de esta denominación es lograr introducirla en la
clasificación internacional de enfermedades (7).
•
Tamizaje positivo para Fibrosis Quística,
Diagnóstico no concluyente (CFSPID: Cystic Fibrosis Screen Positive,
Inconclusive Diagnosis): término utilizado en Europa para los casos
de lactantes con test de sudor normal (< 30 mmol/l) y 2 mutaciones
CFTR, por lo menos una de ellas con consecuencias fenotípicas
inciertas, o con test de sudor en rango intermedio con hallazgo de
una o ninguna mutación del CFTR (7).
•
Fibrosis Quística de diagnóstico tardío: son
los pacientes que inicialmente tenían valores intermedios en el
test del sudor y que posteriormente cumplen criterios diagnósticos
de FQ. Debido a la existencia de estos casos se debe destacar la
importancia del seguimiento de los niños con valores intermedios
(7,8).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES CON TEST DE
SUDOR INTERMEDIO
Los datos clínicos de pacientes con test de sudor
intermedio son limitados (8). Pueden haber pacientes que
desarrollan síntomas mínimos, otros que desarrollan síntomas
relacionados con el defecto del CFTR en órganos no respiratorios
(ej: pancreatitis, infertilidad masculina) (3) y otros son tardíamente
diagnosticados formalmente como FQ (8,9). Un elemento que hace
difícil caracterizar este grupo de pacientes es el subdiagnóstico,
confundiéndose con otras enfermedades del aparato respiratorio
como el asma.
Gobau et al (10) reportan las características fenotípicas
de pacientes europeos con test de sudor con valor intermedio. Es
un estudio multicéntrico retrospectivo que compara 4 grupos: 59
pacientes con disfunción CFTR, 46 con valores de test de sudor en
rango intermedio pero sin disfunción de CFTR (FQ improbable), 103
pacientes con FQ y suficiencia pancreática y 62 pacientes con FQ
e insuficiencia pancreática. Al comparar pacientes con disfunción
CFTR con aquellos con FQ improbable los primeros tenían mayor
proporción de dedos en palillo de tambor, infecciones respiratorias
recurrentes y aislamiento de Pseudomona aeruginosa y Estafilococo
dorado. Cuando se comparó los pacientes con disfunción CFTR
con aquellos con diagnóstico de FQ y suficiencia pancreática los
primeros tenían menos colonización por Pseudomona aeruginosa,
mayor mediana de VEF 1 (89 vs 83%) , también era menos frecuente
el ileo meconial, el síndrome de obstrucción intestinal distal y la
enfermedad hepática.
Ren et al (11) describen en forma retrospectiva las
características de pacientes con CRMS diagnosticados luego de
tamizaje neonatal en un centro de referencia en Nueva York entre
los años 2002 a 2010. Identifican 12 pacientes y los comparan
con 27 pacientes diagnosticados con fibrosis quística en el mismo
periodo. Ninguno de ellos presentaba insuficiencia pancreática y
tenían menos cultivos positivos para Pseudomona aeruginosa.
El número de pacientes con exacerbaciones respiratorias que
requirieron hospitalización durante el periodo fue menor en el grupo
con CRMS.
Groves et al (8) revisan en forma retrospectiva la
experiencia de 15 años (1996-2010) de tamizaje neonatal en un
centro de referencia de Sydney, Australia, identificando durante el
periodo 29 pacientes con tamizaje positivo que presentaron test de
sudor en rango interrmedio, 14 sujetos (48%) fueron posteriormente
diagnosticados como FQ ya sea por elevación de los niveles de
cloro, pruebas de insuficiencia pancreática o infección respiratoria
recurrente por Pseudomona o Estafiloco dorado, siendo todos
estos pacientes heterocigotos para deltaF508. Al comparar estos
pacientes con los 28 sujetos con FQ diagnosticados durante el
periodo de tamizaje se observó una mejor función pulmonar a los 10
años y menor incidencia de aislamiento de Pseudomona aeuoginosa
no mucoide, sin evidenciar diferencias en el estado nutricional ni
en el aislamiento de Estafilococo dorado. Este estudio sin embargo
muestra una mayor proporción que la observada en un estudio
realizado en Victoria, USA, en el cual se diagnostica la enfermedad
en 4/27 (15%), correspondiendo a FQ de diagnóstico tardío (8,9).
Lamentablemente este estudio no describe seguimiento.
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON SCREENING
NEONATAL POSITIVO Y TEST DE SUDOR DE VALOR INTERMEDIO
El tamizaje neonatal identifica niños con alto riesgo de
fibrosis quística (12). Aquellos que tienen test de sudor con cloro
mayor a 60 mmol/l o 2 mutaciones de CFTR causantes de fibrosis
quística no provocan problema diagnóstico, a diferencia de los casos
cuyos valores de cloro están entre 30-59 mmol /l. Para orientar la
evaluación y manejo de estos niños tanto en Estados Unidos como
en Europa se ha intentado protocolizar los controles, exámenes y
medidas terapéuticas (12,13).
El año 2009 el panel de expertos de Estados Unidos
propone guías para el manejo de niños con Sindrome Metabólico
relacionado a CFTR (CRMS) (12). Estas guías recomiendan que al
paciente con tamizaje neonatal positivo, con test de sudor realizado
entre las 2 a 4 semanas de edad, con resultado entre 30-59
mmol/l de Cloro, este examen se debe repetir a los 2 meses. En
muchos casos se define el diagnóstico, pero si el valor permanece
en rango intermedio se debe realizar estudio genético, evaluación
clínica y consejo genético en un centro de FQ. Debiera realizarse
un tercer test de sudor a los 6 meses (12). En el centro de FQ se
recomienda que la evaluación sea en un lugar físico separado de
los pacientes con diagnóstico confirmado con objeto de disminuir el
riesgo de infecciones cruzadas. Además se sugiere toma de cultivo
orofaríngeo y pruebas de medición de la suficiencia pancreática
incluida elastasa fecal. No se recomienda de rutina realizar
hemograma, pruebas hepáticas, albumina y niveles de vitaminas
A y E; la radiografía de tórax es recomendada sólo si hay síntomas
respiratorios. No se recomienda en forma rutinaria suplementos de