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Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 15 - 18
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Test de sudor en rango intermedio: desafío diagnóstico
vitaminas, como tampoco medidas de clearence respiratorio. Los
niños que persistan asintomáticos deben ser controlados por lo
menos 2 veces al año hasta los 2 años y una vez al año a partir de
esa edad (12).
El año 2009 un grupo de expertos pertenecientes a
diversos países europeos también generó un consenso para la
evaluación u manejo de pacientes con tamizaje positivo y test de
sudor con valores de Cloro entre 30-59 mmol /l (13). El consenso
europeo recomienda que los niños con tamizaje positivo y test de
sudor con valores en rango intermedio sean evaluados en un centro
especializado en FQ donde debe repetirse el test de sudor. Si es
normal el individuo no requiere más evaluaciones, sin embargo si
repite el resultado intermedio y presenta una o ninguna mutación
al panel local, debe realizarse un análisis genético extendido. Se
recomienda realizar a todos estos niños elastasa fecal, cultivos de
vía aérea y radiografía de tórax, pero otros exámenes más complejos
(como tomografía computada y broncoscopía) estaría indicada sólo
si la situación clínica lo amerita. Si no hay evidencia clínica de FQ
el test de sudor debe ser repetido entre los 6 a 12 meses de edad.
Si aparece evidencia clínica de la enfermedad o del defecto en el
transporte de iones debe continuar seguimiento regular en el centro
especializado. Aquellos individuos en quienes el resultado del test
de sudor permanezca intermedio y no tengan evidencia clínica de
enfermedad debería ser considerado para investigación dirigida al
defecto fisiológico: potencial nasal, biopsia rectal o de intestino
delgado para medir transporte transepitelial de iones. Sin embargo
el consenso advierte que ninguno de estos métodos posee la validez
del test de sudor.
DISCUSIÓN
Desde la introducción de la metodología estandarizada
del test de sudor la definición de normalidad, valores intermedios
y anormalidad ha sido aplicada universalmente (5). Estos valores
se basaron en 7200 test de sudor realizados entre 1959 y 1966,
determinando un rango que si bien tiene limitaciones ha probado ser
satisfactorio ya que según el registro de pacientes de la Fundación
de Fibrosis Quística del año 2005 sólo un 3,5 % de los pacientes
diagnosticados con FQ en Estados Unidos tenían test de sudor con
cloro menor a 60 mmol/l y 1,2 % bajo 40 mmol/l (5).
Estos valores sin embargo no son representativos en
neonatos y lactantes pequeños lo cual es de alta trascendencia
considerando que al contarse con un programa de tamizaje
neonatal se requiere de un diagnóstico adecuado. El reporte del
comité de consenso recomienda que para menores de 6 meses
los valores menores o iguales de 29 mmol/l hacen el diagnóstico
poco probable, mayor o igual a 60 mmol/l son diagnósticos y entre
30-59 mmol/l se consideran en rango intermedio, agregándose la
recomendación que estos pacientes sean derivados a un centro
especializado en fibrosis quística y el test de sudor sea repetido (5).
Al aplicar las guías de diagnóstico mencionadas
anteriormente, muchos pacientes, incluso luego de repetido el
test de sudor y realizado estudio genético persisten sin poder
ser diagnosticados con FQ pero tampoco podemos considerarlos
como sanos . Nos encontramos entonces frente a la necesidad de
considerar una nueva categoría dentro del espectro de severidad de
la enfermedad. La Figura 1 describe la sobreposición entre algunas
de las categorías diagnósticas mencionadas (14).
La variedad de definiciones y el escaso número de
trabajos relacionados con este grupo específico de pacientes
hace difícil hacerse una correcta idea de la prevalencia de esta
situación y de sus consecuencias clínicas. Es probable que
exista subdiagnóstico ya que los datos disponibles corresponden
fundamentalmente a países donde se han instalado programas
de diagnóstico prenatal. Algunos autores han mostrado que en
pacientes con tamizaje neonatal positivo la relación fibrosis quística
/ CRMS sería de 2/1 (15).
En Chile por el momento no se cuenta con una conducta
única para pacientes con test de sudor en valores intermedios,
definir su evaluación y manejo será un importante desafío a medida
que el tamizaje neonatal se extienda y sea garantizado como un
derecho. Es necesario crear guías y consensos validados por la
experiencia nacional y luego una adecuada difusión. En países
donde se cuenta con claras guías al respecto, se ha demostrado
un bajo cumplimiento de estas, como mostró un estudio realizado
en Estados Unidos en 77 centros de referencia de FQ donde se
evidenció gran variabilidad en procedimientos de test de sudor,
niveles diagnósticos y terminología aplicada para estos pacientes
(16).
Debemos tener presente que existen casos de difícil
definición, especialmente en lactantes asintomáticos con tamizaje
positivo, en ellos aún en ausencia de un consenso para su manejo,
el seguimiento cuidadoso para detectar cambios clínicos es
fundamental para llegar a un diagnóstico correcto.
En esta edición, Parra y cols describen un caso clínico
de FQ atípica, complementando la información del presente artículo
(17).
El autor declara no presentar conflicto de intereses
Figura 1.
Espectro de manifestaciones clínicas de la
fibrosis quística
Defecto en mutaciones severas:
Clase I: síntesis de CFTR
Clase II: procesamiento de CFTR
Clase III: apertura canal
Defecto en mutaciones leves
Clase IV: conductancia del canal
Clase V: disminución producción CFTR
Clase VI: aumento eliminación CFTR en superficie celular