12 / 32
Anales Oftalmológicos
Tomo V Vol. V N˚2 2009 Santiago - Chile
El voriconazol pertenece a una nueva
generación de triazoles, éstos inhiben la
síntesis del ergosterol, componente esencial
de la pared celular de los hongos. Los
nuevos triazoles son derivados sintéticos
del fluconazol, con un espectro amplio de
actividad, incluyen ravuconazol, posaconazol
y voriconazol. Éste último sería más efectivo
que anfotericina B en el tratamiento de algunas
enfermedades sistémicas por hongos.
8,9.
Respecto al tiempo de tratamiento, los datos
son controvertidos. En un estudio de QF
por Fusarium se uso natamicina 5% tópica
mínimo por 30 días y con un promedio de
39 días. Como en la mayoría de los casos, el
tratamiento se basa en la respuesta clínica,
pero en general debe ser más prolongado
que para las QB.
5,6.
Antifúngicos Vía Subconjuntival
La administración subconjuntival de antifún-
gicos no es rutinaria, y en la mayoría de los
casos no sería necesaria. Es muy dolorosa
y aumenta el riesgo de toxicidad ocular. Se
ha usado más frecuentemente el miconazol.
Debería reservarse para QF muy severas, con
compromiso escleral o intraocular.
Antifúngicos Vía Sistémica
La vía sistémica es más utilizada como
tratamiento complementario, pero existe riesgo
de toxicidad sistémica. Los más usados serían
el ketoconazol, itraconazol y fluconazol y
sus derivados. El fluconazol tendría mayor
penetración corneal por esta vía y menor
toxicidad sistémica. Debe reservarse para casos
de QF severas o profundas, con compromiso
escleral o endoftalmitis fúngica y en profilaxis
de recurrencia en queratoplastia penetrante.
Corticoides
Los corticoides estarían contraindicados
durante la infección activa. Algunos aconsejan
su uso sólo en casos de mucha inflamación
y sólo después de dos a tres semanas
de uso continuo de antifúngicos tópicos.
Además, se requiere un control estricto del
paciente, siempre asociados al antifúngico
y en lo posible por no más de dos semanas.
Estudios in vitro muestran que el acetato de
prednisolona 1% no alteraría el efecto de
Anfotericina B, pero sí alteraría el efecto de
natamicina y miconazol
7
.
Toxicidad
La toxicidad corneal por los fármacos puede
confundirse con la persistencia de la QF, y
puede aparecer luego de 4 a 6 semanas de
tratamiento. Los antifúngicos tópicos pueden
producir queratitis punctata, erosiones con-
juntivales o corneales, quemosis e inyección
conjuntival, necrosis epitelial.
Tratamiento Quirúrgico
El desbridamiento con bisturí es aconsejable
realizarlo con frecuencia al inicio, cada 24
a 48 horas. Sus objetivos principales son
eliminar los hongos y el tejido necrótico
en forma mecánica y, además permitir una
mejor penetración de los antifúngicos
4
.
La queratoplastia penetrante (QPP) estaría
indicada en casos de falla al tratamiento
médico, perforación corneal y recurrencias,
aquí los objetivos son el control de la
infección y mantener la integridad del globo.
Además, existe el objetivo funcional visual
en los casos de leucomas centrales densos
residuales. La técnica de QPP utilizada en
casos de QF es similar, se deben eliminar
los tejidos necróticos en su totalidad,
enviando las muestras a histopatología y
microbiología. Además se aconseja irrigar
la cámara anterior y finalmente la admi-
nistración de anfotericina B intracamerular.