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Contenido disponible en

www.neumologia-pediatrica.cl

Neumol Pediatr 2013; 8 (3): 111-115.

Kinesioterapia respiratoria en la bronquiolitis aguda - Rodríguez I. et al

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad respiratoria

aguda frecuente que afecta a niños menores de 2 años

generado por inflamación de las vías respiratorias bajas que

da lugar a un cuadro clínico de dificultad respiratoria, gene-

ralmente precedido de síntomas de afectación de vías altas

como coriza y tos. El principal factor etiológico está dado por

la infección viral, siendo el virus respiratorio sincicial (VRS),

adenovirus, influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3; los agen-

tes más importantes

(1)

.

En nuestro país, los cuadros bronquiales agudos consti-

tuyen la principal causa específica de morbilidad pediátrica,

incidencia que muestra una gran variabilidad estacional re-

lacionada con factores de riesgo, como son las infecciones

virales, el frío y la contaminación atmosférica

(2)

. El diagnóstico

de BA se establece basado en la historia y examen físico

del paciente, caracterizado por la presentación de síntomas

prodrómicos en vía aérea superior, seguidos por sibilancias

y signos de aumento de trabajo respiratorio. En pacientes

lactantes, el curso clínico de la BA es dinámico y oscila desde

eventos transitorios tal como apnea o hipersecreción nasal; a

fallo respiratorio progresivo debido a la obstrucción de la vía

aérea pequeña

(3)

. Adicionalmente, la severidad de la enfer-

medad puede ser valorada a través de diversos sistemas de

puntuación. En este ámbito, el escore modificado de Tal es

uno de los más ampliamente utilizado en nuestro país debido

a su buena confiabilidad, validez y correlación con saturación

de oxígeno en niños menores de 2 años

(2,4,5)

.

El rol de la KTR en el manejo de esta patología ha sido

materia de estudio en los últimos años con resultados discre-

pantes. En este contexto, Bohe y colsen, un ensayo clínico

con asignación aleatoria (ECA), evaluó el efecto de la KTR en

32 niños menores a dos años con diagnóstico de BA, donde

no observó mejoría significativa en el score clínico ni tampoco

reducción de los días de hospitalización en el grupo de tra-

tamiento

(6)

; más tarde Gajdos y cols en un ECA controlado

y multicéntrico donde evaluó la eficacia de la KTR en 496

lactantes hospitalizados por BA, no observó reducción signi-

ficativa en los días de hospitalización, utilización de oxígeno,

ni incidencia de complicaciones; incluso observó un mayor

riesgo de vómitos y desestabilización respiratoria transitoria

en el grupo experimental (Riesgo relativo = 10)

(7)

. Recien-

temente Roqué y cols, realizaron una revisión sistemática y

meta análisis de ensayos clínicos donde concluyeron que la

KTR no atenúa la severidad de los signos respiratorios, no re-

duce la estancia hospitalaria, ni disminuye los requerimientos

de oxígeno en lactantes hospitalizados con BA

(8)

.

En la mayoría de los ECA, las técnicas kinésicas evaluadas

corresponden a lo que se denomina “KTR convencional”,

compuesta por: drenaje bronquial, vibración, percusión,

espiración forzada, succión nasotraqueal, empleo de presión

positiva espiratoria (PEP), tos asistida, entre otras

(9,10)

. Todas

estas técnicas han sido diseñadas para su aplicación en el pa-

ciente adulto, lo que compromete significativamente la validez

externa de los estudios que han evaluado la efectividad de

estos protocolos terapéuticos en lactantes.

En términos fisiopatológicos, la BA se caracteriza por in-

flamación aguda, edema, hipersecreción de mucus y bronco-

espasmo, lo que afecta al flujo y permeabilidad de la vía aérea

pequeña generando sibilancias, hiperinsuflación y atelectasias

en los lactantes que padecen BA

(3)

. En virtud de lo anterior, las

técnicas de KTR deben ser enfocadas en corregir el deterioro

funcional del sistema respiratorio causado por este cuadro

clínico. En este contexto, surge la técnica de espiración lenta

prolongada (ELPr) como alternativa terapéutica, puesto que

el sustrato fisiológico de su ejecución responde al mecanismo

mediante el cual se deteriora funcionalmente la mecánica

ventilatoria en este grupo de pacientes

(11)

.

En los últimos años se han publicado reportes consecu-

tivos respecto a los beneficios de la técnica de ELPr sobre el

curso clínico de los pacientes con BA

(11-16)

. Sin embargo, las

bases fisiológicas y el impacto clínico de la ejecución de esta

técnica kinésica, han sido escasamente abordados de manera

integral. Razón por la cual los objetivos de esta revisión son

describir el deterioro funcional causado por la obstrucción

bronquial, las bases fisiológicas de la ejecución de la ELPr y

discutir el impacto de la ejecución de esta técnica sobre el

curso clínico de la BA.

MECANISMO DE OBSTRUCCIÓN E

IMPLICANCIA FISIOLÓGICA

Desde el punto de vista físico nuestro aparato respiratorio

constituye un sistema dinámico que modifica de manera

continua la geometría del parénquima pulmonar y vía aérea

de conducción a lo largo del ciclo respiratorio. Para realizar

esta función, es necesario que el sistema muscular sea capaz

de vencer la carga impuesta por la resistencia de la vía aérea y

la elastancia toracopulmonar, con el propósito de generar un

flujo tal que permita un movimiento de volumen de entrada

y salida de aire, para así asegurar una ventilación alveolar que

permita un intercambio adecuado de gases

(17)

.

En el lactante, las zonas de mayor resistencia de la vía aé-

rea extratorácica, están constituidas por la vía naso y orofarín-

gea que corresponde al 40% de la resistencia total de las vías

respiratorias; y en la vía aérea intratorácica, el lugar principal

de resistencia al flujo está constituido por las pequeñas vías

respiratorias en una proporción que llega al 50% de las resis-

tencias totales, mientras que en el adulto no supone más que

10%. Por este motivo, las pequeñas vías respiratorias en los

niños pequeños se ven más afectadas por un estrechamiento

funcional que las de un niño mayor o un adulto, desarrollando

de esta forma rápidamente cuadros clínicos y funcionales de

obstrucción graves

(18,19)

.

En la BA, una vez que se ha instaurado la infección, en

etapas precoces se produce necrosis del epitelio respiratorio

seguida de proliferación del epitelio bronquiolar y destrucción

de las células ciliadas (principalmente por VRS). Posterior-

mente se genera la infiltración peribronquiolar de linfocitos,

macrófagos y células plasmáticas, así como también, forma-

ción de edema de la submucosa y adventicia. Esto conlleva a

alteración severa en el transporte mucociliar, hipersecreción

y aumento en la resistencia de la vía aérea bronquiolar. La

obstrucción de las vías aéreas pequeñas da lugar a un patrón

de distribución irregular de áreas insufladas y atelectásicas

lo que da origen a la alteración en la relación ventilación-