8 / 36
el tabaquismo materno durante el embarazo. Los sibilantes
persistentes (14%) iniciaban sibilancias en los primeros tres
años y seguían sibilando a los seis, presentaban una función
pulmonar normal al nacer pero que disminuía hacia la edad
escolar y tenían antecedentes familiares y personales de atopía.
Este grupo era el que presentaba mayor riesgo de desarrollar
asma. Por último los sibilantes tardíos (15%) iniciaban
sibilancias después de los 3 años y continuaban sibilando a
los seis, tenían antecedentes de atopía personal y familiar y a
diferencia del grupo anterior tenían función pulmonar normal.
La Cohorte ALSPAC (7) confirmó los fenotipos descritos en la
Cohorte de Tucson y agrega dos fenotipos más, uno de sibilantes
de inicio intermedio y otro de sibilantes precoces de evolución
prolongada. El primero iniciaba sibilancias después de los 18
meses y estaba fuertemente relacionado con atopía y desarrollo
posterior de asma bronquial y el segundo iniciaba sibilancias
precozmente remitiendo a los 69 meses. Este último grupo se
comportaba como los transitorios de la Cohorte de Tucson pero
dejaba de presentar sibilancias en forma más tardía.
DIAGNÓSTICO DE ASMA EN EL PRE-ESCOLAR
El diagnóstico de asma en esta edad es fundamentalmente
clínico y debe plantearse en todo niño que presente 3 ó más
episodios de obstrucción bronquial en un año. Desde el punto de
vista clínico las sibilancias recurrentes del pre-escolar pueden
presentarse de acuerdo a dos patrones diferentes (8, 9):
a) Sibilancias episódicas virales: episodios recurrentes de
obstrucción bronquial de gravedad y duración variables
gatillados por infecciones virales. Este patrón se caracteriza
por tener períodos intercríticos asintomáticos, presentándose
preferentemente en los meses de otoño e invierno.
b) Sibilancias multigatilladas: episodios recurrentes de
obstrucción bronquial desencadenados por infecciones virales
y también por otros estímulos no infecciosos como exposición
a humo de tabaco, aire frío, alérgenos, ejercicio, llanto, risa,
niebla, etc. Este fenotipo puede asociarse más fuertemente a
asma bronquial.
Es importante señalar que esta clasificación tiene algunos
inconvenientes. El primero es que estos fenotipos no son
estables en el tiempo, pudiendo cambiar en un mismo niño y
el segundo es que no considera la frecuencia y gravedad de
los episodios, elementos muy importantes a tener en cuenta al
momento de decidir instaurar o no una terapia de mantención.
En la actualidad se considera que la frecuencia y la severidad
de los episodios de sibilancias son mejores predictores del
pronóstico a largo plazo que el patrón temporal de sibilancias
(sibilancias inducidas por virus o multigatilladas) en la edad pre-
escolar (10).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Siempre deben descartarse causas secundarias de obstrucción
bronquial para lo cual es fundamental una historia clínica
detallada y un examen físico acucioso (11, 12) (Tablas Nº1 y Nº2).
El diagnóstico clínico debe complementarse con los siguientes
exámenes de laboratorio: radiografía de tórax anteroposterior
y lateral, test de sudor, hemograma y cuantificación de
inmunoglobulinas. Otro tipo de exámenes dependerá de la
sospecha diagnóstica.
Una vez descartadas las causas secundarias nos quedamos
con dos opciones en cuanto a etiología. La primera es que el
paciente tenga una vía aérea más estrecha que lo predisponga
anatómicamente a tener episodios de obstrucción bronquial
frente a infecciones respiratorias de origen viral, situación que
mejorará en la medida que crezca. La segunda opción es que
sea realmente asmático, en cuyo caso se justificará instaurar un
tratamiento de mantención. Hacer la diferenciación entre estos
dos grupos no es fácil. Uno de los elementos clínicos de utilidad
es indagar acerca de la presencia de tos nocturna o gatillada
por ejercicio, risa, aire frio o llanto, en ausencia de infección
respiratoria, lo que orienta al diagnóstico de asma. Junto con
lo anterior es útil preguntar acerca de la presencia de asma
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
4 4
Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 43-50
Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma en el pre-escolar
Según sistema comprometido
Etiologías
Enfermedades rinosinusales
Rinosinusitis
Descarga posterior
Enfermedades digestivas
Aspiraciones recurrentes
Trastorno de deglución
Fistula traqueo-esofágica
Enfermedades obstructivas del
Cuerpo extraño
árbol traqueo-bronquial
Malformación de la via aérea
Anillos traqueales completos
Traqueo-broncomalacia
Tumor endobronquial
Anillo vascular
Enfermedades Cardiovasculares
Cardiopatía congénita
Insuficiencia cardiaca
Anillos vasculares
Enfermedades
Displasia broncopulmonar
bronco-pulmonares
Fibrosis quística
Disquinesia ciliar primaria
Bronquiectasia
Bronquiolitis obliterante
Enfermedades Infecciosas e
Inmunodeficiencias
inmunológicas
Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
Anafilaxia
Tabla Nº1.
Enfermedades que producen sintomatología respiratoria
recurrente (11, 12)