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Neumol Pediatr 2018; 13 (1): 5 - 10

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Micosis pulmonares en niños. Un enfoque diagnóstico

Estudio Microbiológico

El estudio microbiológico de las micosis pulmonares

puede ser directo e indirecto. Los estudios directos son la

microscopia y el cultivo, en donde se determina la presencia de

un germen específico; estos se pueden hacer de muestras de

tejido (estudio histopatológico, Figura 5), lavado broncoalveolar,

esputo y liquido de aspiración. Los estudios indirectos consisten

en la detección de antígenos o anticuerpos (IgG e IgM).

La presencia microscópica de hifas, esporas o

fragmentos de micelios va a hacer el diagnóstico al examen

directo, pero es el cultivo el que confirma definitivamente el

diagnóstico porque determina el tipo específico de hongo, ya

que pueden existir formas celulares muy similares que pueden

ser indistinguible en la microscopia (Ej.: Aspergillus, Fusarium

y Mucor) (17). La desventaja es que el reporte del cultivo tarda

de 3-6 semanas y la sensibilidad es generalmente baja para

todas las micosis pulmonares, por lo que se deben implementar

otras estrategias diagnósticas (7,18). La utilidad de los estudios

microbiológicos indirectos es variable y depende del germen,

forma de presentación clínica de la enfermedad y el tipo de

muestra recolectada para la determinación del estudio (sangre,

orina, esputo, etc.).

De los estudios microbiológicos para el diagnóstico de

la Histoplasmosis la determinación de Antígeno Sérico/urinario

mediante ELISA tiene una sensibilidad > 90% en pacientes

inmunocomprometidos, mientras que el cultivo y estudio

histopatológico tienen una sensibilidad del 70%, los estudios

serológicos tienen poca utilidad diagnóstica en la histoplasmosis

(19). En la Coccidioidomicosis el estudio serológico tiene alta

sensibilidad diagnostica (> 82%) cuando se determina IgG

por inmunodifusión con valores >1:64, sin embargo, existe un

periodo de ventana de alrededor de 4 semanas para alcanzar

el valor mencionado por lo que la serología es útil para el

diagnóstico solo de las formas cónicas de la enfermedad. La

determinación de antígeno específico mediante ELISA tiene

una sensibilidad 71% y especificidad del 98%, mientras que la

sensibilidad de los cultivos y estudio histopatológico tienen basa

sensibilidad (<64%). El estudio de elección para diagnóstico de

Blastomicosis es la determinación de antígeno urinario, con una

sensibilidad del 93%, el estudio histopatológico también tiene

alta sensibilidad (90%) pero no es factible en la mayoría de los

casos, mientras que el cultivo tiene baja sensibilidad (60%) y el

estudio serológico no tiene utilidad diagnostica (19,20).

El hemocultivo, aun a pesar de la escasa sensibilidad

global (

50%), sigue siendo la mejor técnica para el

diagnóstico microbiológico de las fungemias (principalmente

de la Candidiasis), sin embargo, el lavado broncoalveolar es la

técnica de elección para el diagnóstico de las micosis invasoras

oportunistas por hongos filamentosos del tracto respiratorio

inferior (principalmente Aspergillus fumigatus) en los enfermos

inmunodeprimidos, con un valor predictivo positivo

80%.

El cultivo del lavado broncoalveolar tiene baja sensibilidad

y especificidad para el diagnóstico de enfermedad fúngica

invasora, ya que los gérmenes oportunistas son patógenos

comensales en individuos sanos.

El estudio microbiológico indirecto del lavado

broncoalveolar es el que tiene mayor sensibilidad y especificidad

para el diagnóstico de micosis oportunistas, principalmente la

detección de antígenos y ácidos nucleicos (20). La determinación

de antígeno galactomamano en lavado broncoalveolar (>0.86)

tiene una sensibilidad del 86% y especificidad de 100% para

el diagnóstico de Aspergilosis invasora. La infección pulmonar

por

Candida sp

. forma parte de la entidad clínica denominada

candidiasis invasiva, que implica afectación multisistémica por

Candida sp

. No existe una forma aislada de Candidiasis pulmonar

(invasiva). La determinación de (1-3)-ß-D-glucano con valor >

2.119 pg/ml en lavado broncoalveolar es altamente sugestivo

de candidiasis invasiva, pero es la determinación de PCR la

que tiene mayor valor diagnóstico con una sensibilidad 95% y

especificidad 100% (21). La detección del antígeno capsular

de Cryptococcus (en muestras de sangre, LCR y secreciones

corporales) es uno de los métodos alternativos al cultivo que

ha demostrado una mayor utilidad diagnóstica en el campo de

las enfermedades infecciosas. Titulos > 1:8 indican enfermedad

activa con una sensibilidad del 100% en LCR y 95% en sangre

y secreciones corporales (22). La determinación de (1-3)-ß-D-

glucano en lavado broncoalveolar para Mucormicosis es de baja

sensibilidad, al igual que el cultivo, por lo que el estudio ideal

para el diagnóstico de Mucormicosis es la determinación de PCR

en lavado broncoalveolar con una sensibilidad y especificidad

del 95% (23). Pneumocystis jiroveci, no crece en los cultivos

convencionales, por lo que el diagnóstico se ha basado en la

microscopia; recientemente se ha desarrollado análisis de

PCR (cuantitativa en tiempo real) en lavado broncoalveolar

que ha permitido distinguir entre colonización de la infección.

En pacientes VIH (+), la sensibilidad y especificidad de estas

pruebas superan el 95%. En enfermos VIH (-), la sensibilidad es

inferior, con valores predictivos positivos del 50% y negativo del

98% (11,13,24).

De acuerdo a los criterios de la EORTC/MSG, existen

tres posibilidades diagnósticas de infección fúngica invasiva:

1.- Diagnóstico Posible. Cuando existen factores de riesgo

para infección fúngica invasiva asociada a cuadro clínico y

radiológico sugestivo de infección fúngica.

2.- Diagnóstico Probable. Cuando están presentes factores

de riesgo, cuadro clínico y radiológico sugestivo y la

presencia de estudios microbiológicos indirectos positivos

Figura 5.

Corte histológico de pulmón teñido con Hematoxilina-eosina.

Hifas septadas, con ramificaciones en ángulo de 90º,

compatible con

Mucor sp