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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 5 - 8
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Cánula nasal de alto flujo en pediatría
IC 0.20-0.89, p = 0.02 respectivamente). Asimismo, en un
estudio retrospectivo realizado en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) (23) se comparó el porcentaje de intubación en
115 lactantes menores de 24 meses con bronquiolitis entre el
período previo y posterior a la introducción de CNAF. Se observó
que el porcentaje de intubación disminuía de 23% a 9% en el
período posterior a la introducción de CNAF, con un OR 0.32 (IC
0.11 – 0.97, p = 0.043), incluso si se controlaba por edad, peso
y presencia de VRS. Observaron también que el promedio de días
de estada en UCI disminuía de manera considerable (6 a 4 días).
Schibler y cols, observaron también que en lactantes < 24 meses
cursando bronquiolitis, el porcentaje de intubación disminuía
de 37% a 7% en un período de 5 años, coincidiendo con la
introducción de CNAF como parte del manejo de estos pacientes
(24). Destacable es que en ninguno de los estudios descritos
previamente se reportaron complicaciones secundarias al uso
de CNAF, sin embargo y aunque infrecuentes, se han descrito
algunas como distensión gástrica, úlceras nasales y síndrome
de escape aéreo (25).
Pese a lo promisorio de los estudios publicados a la
fecha (de los cuales sólo fueron comentados los más relevantes),
dos revisiones sistemáticas relativamente recientes concluyeron
que a la luz de la literatura existente, aún no habría evidencia
suficiente para establecer la seguridad o efectividad de la CNAF
en niños como apoyo respiratorio general o en bronquiolitis
en particular (26,27). En este contexto, el grupo australiano-
neozelandés recientemente publicó un protocolo de estudio
prospectivo multicéntrico randomizado, que comparará el
tratamiento estándar (oxígeno por cánula nasal a bajo flujo)
con CNAF en lactantes con bronquiolitis en 17 unidades de
emergencia, lo que finalmente permitirá dilucidar el real
beneficio de la CNAF en este escenario (28).
FACTORES PREDICTORES DE FRACASO
Estudios retrospectivos han mostrado que la respuesta
a CNAF se evidenciaría en los primeros 60 – 90 minutos de
iniciado el apoyo respiratorio, por lo que posterior a esto se
haría necesario evaluar escalar en el soporte respiratorio
(1, 4, 24). En un estudio de cohorte retrospectivo realizado
en dos unidades de emergencia pediátrica terciaria (29), se
evaluaron 498 pacientes menores a 2 años con diagnóstico de
insuficiencia respiratoria aguda (asma, bronquiolitis, neumonía
principalmente), que recibieron CNAF dentro de la primeras 24
horas. Al analizar ambos grupos se observó que un 8% de los
pacientes requerían intubación y que una frecuencia respiratoria
(FR) mayor al percentil 90 para la edad, una presión arterial
de dióxido de carbono (PaCO
2
) mayor de 50 mmHg y un pH
menor a 7,3 se asociaban independientemente a este fracaso.
Algo similar fue descrito en el estudio de Mayfield y cols (30),
quienes observaron que los pacientes no respondedores a CNAF
y que requerían cuidados intensivos, eran identificables dentro
de la primera hora de uso de CNAF mediante el monitoreo de
frecuencia cardíaca (FC) y FR.
Otro estudio retrospectivo realzado con 113 lactantes
ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos, comparó las
características de los respondedores y no respondedores a
CNAF, encontrando que los lactantes que no respondían a CNAF
presentaban mayor hipercapnia, menor taquipnea, tenían un
mayor puntaje de gravedad y mostraban pequeño cambio en su
condición basal post conexión a CNAF (31).
En este contexto, parece razonable plantear que
aquellos pacientes que previo a la conexión a CNAF tienen
retención de CO
2
(Ejemplo > 50 mmHg), pH < 7.3, una FR
mayor al percentil 90 para la edad o tendencia a bradipnea,
puntaje de gravedad elevado (Ejemplos PRISM, PIM2), tendrían
mayor riesgo de fracasar con esta terapia, pudiendo agregarse
entre estos factores -según experiencia de nuestra unidad
(32)- el compromiso radiológico condensante de más de un
cuadrante pulmonar. Del mismo modo, aquellos pacientes que
ya conectados a CNAF no evidencian mejoría en el puntaje de
dificultad respiratoria (FR, FC, signos de dificultad respiratoria)
dentro de los primeros 60 a 90 minutos de terapia, también
debieran considerarse como no respondedores a CNAF.
USO DE CNAF FUERA DE UNIDADES CRÍTICAS
Con el objetivo de evaluar la seguridad y el impacto
clínico del uso de CNAF en salas de emergencia, un estudio
evaluó de manera prospectiva a 61 lactantes con diagnóstico
de bronquiolitis en quienes se utilizó CNAF a 2 l/kg/min. Estos
lactantes fueron comparados con una cohorte retrospectiva de 33
pacientes con bronquiolitis que habían recibido terapia habitual,
constatando que el uso de CNAF en la sala de emergencia era
segura y que su implementación en este lugar podría disminuir
las admisiones a UCI. Es importante destacar que este estudio
pretendía ser randomizado y controlado, sin embargo el comité
de ética de la institución rechazó el diseño original debidoa que
la CNAF ya se consideraba un estándar de cuidado en ese centro
(30).
Del mismo modo, González y cols, evaluaron
prospectivamente a 25 lactantes ingresados a sala básica con
diagnóstico de bronquiolitis moderada-severa y que habían
sido tratados con CNAF en ese lugar, dada la disponibilidad
de este sistema de apoyo respiratorio. Observaron que estos
lactantes presentaban una mejoría clínica significativa, lo que
acompañado de la seguridad de esta técnica (no se reportaron
complicaciones), su fácil manejo y buena tolerancia, evitó el
ingreso a UCI de estos pacientes (33). Similar reporte hacen
Bressan y cols, luego de analizar a 27 lactantes con bronquiolitis
moderada-severa hospitalizados en sala pediátrica quienes
fueron tratados con CNAF. Ninguno de ellos requirió ingreso
a unidades de mayor complejidad para escalar en apoyo
respiratorio, así como tampoco presentaron complicaciones
secundarias a esta terapia (34).
CONCLUSIÓN
Si bien la evidencia que respalda actualmente
el uso de CNAF es alentadora, aún es insuficiente para
consolidarla formalmente dentro del resto de las terapias de
soporte respiratorio. Sin embargo, su facilidad de instalación,
mantención y seguridad aparente ha determinado que en varios
centros su uso se considere ya un estándar de cuidado “off-
label”, factible de utilizar en unidades de menor complejidad,
con la consiguiente descompresión de unidades críticas, más