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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 5 - 8
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Cánula nasal de alto flujo en pediatría
-
Lavado del espacio muerto nasofaríngeo
(efecto wash-out)
que contribuye a mejorar la presión distendente. Esta presión
se generaría secundaria a la administración continua de un
alto flujo, el que determinaría una resistencia espiratoria que
variaría según «boca abierta o cerrada», pero sin perderse. Esta
favorecería una disminución de atelectasias, una mejoría de
la relación V/Q y una mejoría de la distensibilidad pulmonar al
aumentar el volumen de fin de espiración, y con ello la capacidad
residual funcional. Además, favorecería la disminución del
trabajo respiratorio por contrarrestar el auto-PEEP (positive end
expiration pressure) (8-14).
-
Provisión de humidificación correcta a la vía aérea
lo que
mejoraría la mecánica respiratoria al favorecer la conductibilidad
del gas y el trabajo metabólico del acondicionamiento de gas
inhalado (15-16), además de mejorar la comodidad del paciente
(16-17).
-
Disminución de resistencia inspiratoria
con la consecuente
disminución del trabajo respiratorio, considerando que el
volumen nasofaríngeo tiene una distensibilidad que contribuye
a la resistencia de la vía aérea (14,18-19).
EVIDENCIA PEDIÁTRICA
En pediatría la CNAF representaría una alternativa a la
administración de CPAP no invasivo en aquellos pacientes con
dificultad respiratoria moderada, especialmente en la población
de lactantes que cursan bronquiolitis. Así, en un estudio
prospectivo realizado en 46 niños (recién nacidos – escolares)
con dificultad respiratoria leve a moderada, se observó que
la CNAF lograba mejorar el puntaje respiratorio, la saturación
de oxígeno (SpO
2
) y la escala COMFORT en la mayoría de los
pacientes y que esto se explicaría por la aplicación de una
presión nasofaríngea constante de alrededor de 4±2 cmH
2
O,
siendo más evidente en los lactantes (4). Rubin y cols, en un
grupo de 25 niños con diversos diagnósticos observó que el
aumento de las tasas de alto flujo vía cánula nasal disminuía el
esfuerzo respiratorio, con el impacto más significativo a 8L/min,
concluyendo que entre los múltiples mecanismos posibles para
este efecto clínico, se contaba la generación de presión positiva
y el lavado del espacio muerto de las vías respiratorias (14).
En bronquiolitis diversos estudios han evaluado
el mismo efecto. Arora y cols en un grupo de 25 niños con
bronquiolitis utilizando CNAF en la unidad de emergencia,
observaron que flujos crecientes a través de la CNAF se
asociaban a un aumento lineal de la presión nasofaríngea,
efecto que lograba sostenerse con boca abierta, si bien en
menor cuantía (20). Del mismo modo, Milesi y cols en 21
lactantes menores de 6 meses cursando bronquiolitis por Virus
Respiratorio Sincicial (VRS) con puntaje de dificultad respiratoria
moderado, observaron que la CNAF con flujos iguales o sobre 2
L/kg/min generaban una presión faríngea que se asociaba a una
mejoría del patrón respiratorio y a una rápida descarga de los
músculos respiratorios (9).
En un interesante estudio prospectivo, se evaluó el
efecto de la CNAF sobre el volumen espiratorio final (EEVL) con
tomografía de impedancia eléctrica, en 11 lactantes cursando
bronquiolitis con requerimientos de oxígeno mayores a 2 lpm
y dificultad respiratoria moderada. Se observó que con CNAF a
8 lpm (alrededor de 2 L/kg/min) existía un aumento del EEVL,
un aumento de la presión esofágica al final de espiración y una
mejoría en la frecuencia respiratoria, FIO
2
y SpO
2
(13). Pham y
cols en 12 lactantes con bronquiolitis usando CNAF, describieron
que con flujos de 2 L/kg/min se producía una disminución del
trabajo respiratorio evaluado mediante medición de actividad
eléctrica del diafragma, presión esofágica y pletismografía (21)
Por otro lado, se ha reportado que el uso de CNAF
disminuiría la necesidad de intubación en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda. Wing y cols, (22) en un estudio
retrospectivo realizado en una unidad de emergencia pediátrica,
evaluaron el riesgo de intubación de pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda, antes y después de la introducción de
CNAF. Observaron que el riesgo de intubación había disminuido
en 83% en la unidad de emergencia y en 58% a nivel global
durante el período en que se había implementado un protocolo
de uso de CNAF (OR 0.17, IC 0.06-0.5, p = 0,001 y OR 0.42,
Figura 1.
Cánula Nasal de alto Flujo