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Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 85 - 89
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Hernia diafragmática en pediatría
epiplón (92%), colon (58%), estómago (25%), intestino delgado
(17%) y duodeno (8%) (13).
Es fundamental el tratamiento precoz de estos defectos
junto con la pesquisa temprana de anomalías asociadas en la
etapa perinatal, con el objeto de disminuir la morbimortalidad de
los pacientes afectados (6) y de esta manera mejorar la calidad de
vida en la etapa adulta, evitando consultas reiteradas por cuadros
inespecíficos que hacen muy dificultoso el diagnóstico certero
(5). El tratamiento quirúrgico presenta buen pronóstico ya sea por
laparotomía o mediante vía laparoscópica (14,15).
HERNIA HIATAL
La HH ocurre cuando la unión gastroesofágica se
desplaza hacia el tórax a través del hiato esofágico, su etiología
es desconocida, se ha planteado asociación con retardo en el
vaciamiento gástrico, elevación de la presión intragástrica junto
con un peristaltismo gástrico activo (16).
La unión gastroesofágica en niños pequeños,
especialmente en lactantes, se diferencia de la de adultos en
varios aspectos, a saber en los primeros el hiato presenta un canal
más estrecho, el esófago subdiafragmático es corto, el ángulo a
nivel de la unión esófagogástrica (ángulo de His) es menos agudo
y el límite entre la mucosa gástrica y la esofágica puede ser
difícil de reconocer. Estas características podrían predisponer a
los niños pequeños a un mayor riesgo de presentar HH y reflujo
gastroesofágico (RGE) (17).
Se describen dos tipos de HH: por deslizamiento y paraesofágicas.
La HH por deslizamiento corresponde al 95% y se
caracteriza por pérdida del ángulo de His, de tal manera que el
esófago y el estómago forman un tubo recto, el que presenta una
constricción proximal (esfínter esofágico inferior) y una distal
(hiato). Tiene una alta incidencia de RGE asociado, el diagnóstico
es esencialmente radiológico y el método diagnóstico de elección
es la Rx EED.
La HH paraesofágica corresponde al 5%, el ángulo de His
se mantiene y parte del fondo gástrico se hernia sobre el diafragma
a través del hiato, quedando el segmento gástrico herniado al lado
del esófago, de esta manera la unión gastroesofágica permanece
por debajo del diafragma. Este tipo de HH se asocia con menor
frecuencia a RGE, el diagnóstico también es radiológico (18).
La sintomatologíaa de HH es altamente variable,
desde pacientes completamente asintomáticos hasta síntomas
secundarios a esofagitis debida a RGE. Otros síntomas incluyen
vómitos, hematemesis, melena, disfagia, anemia, bajo peso,
retraso en el crecimiento, broncoaspiración, infecciones
pulmonares recurrentes u obstrucción bronquial. Cuando existen
vómitos, estos son en general de difícil manejo y generalmente no
responden al tratamiento médico (16-18).
Puede ser evidente en una Rx simple de tórax o de
abdomen, generalmente se manifiesta como un área de mayor
transparencia retrocardíaca, en pacientes que consultan por otro
motivo e incluso que no presentan sintomatología gastroesofágica.
Ante la sospecha diagnóstica debe realizarse una RxEED, la que
permite evaluar en forma adecuada la anatomía del esófago, de
la unión gastroesofágica, del estómago y del duodeno; permite
además evaluar el peristaltismo esofágico, el vaciamiento gástrico
y detectar RGE asociado (16-18) (Figura 5).
Mediante el estudio radiológico contrastado es posible
identificar el esfínter esofágico inferior, el que al estar elevado,
sugiere una HH. Otros signos radiológicos incluyen un hiato muy
ancho con un esófago proximal dilatado y ascenso del estómago
por sobre el nivel del diafragma.
La complicación más frecuente es la esofagitis péptica
secundaria a RGE. Ocasionalmente una HH paraesofágica grande
puede llevar a un vólvulo del estómago con obstrucción del píloro
(17,18).
La corrección quirúrgica generalmente es definitiva y
logra la regresión de los síntomas y complicaciones. La cirugía
consiste en la reparación del hiato con fijación del estómago en
la cavidad abdominal y plicatura a nivel del fondo para prevenir el
reflujo (fundoplicatura de Nissen). Si a pesar de estas maniobras
no se resuelve el espasmo o estrechez del esófago, puede ser
necesaria una cirugía adicional (16-18).
Figura 4.
Hernia de Morgagni
Paciente de 3 años de edad, síndrome de Down, neumonías recurrentes
a Radiografía de tórax (AP): Opacidad mediastínica inferior derecha que
se sobreproyecta a la silueta cardíaca. Esta opacidad es redondeada, de
contorno inferior mal definido.
Radiografía esófago-estómago-duodeno (AP y lateral): colon transverso
herniado al tórax, ocupando el espacio retroesternal anterior derecho.