9 / 47
Neumol Pediatr 2018; 13 (3): 92 - 95
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
94
Micobacterias no tuberculosas en pacientes con fibrosis quística
incluir al menos claritromicina, cefoxitina, amikacina, y
preferiblemente también tigeciclina, imipenem, minociclina,
moxifloxacina y linezolid. En el caso de MAC debe realizarse
prueba de sensibilidad a la claritromicina (en un aislamiento
recuperado antes del inicio del tratamiento) (9).
TRATAMIENTO
El tratamiento de los MNT es prolongado y su tasa
de respuesta es baja. Los antibióticos útiles generalmente
tienen poca eficacia debido a que los MNT presentan un amplio
espectro de resistencia. Además la frecuencia de reacciones
adversas al tratamiento es alta, especialmente en el caso de
MABSC (1).
Una reciente revisión Cochrane no encontró ninguna
evidencia de ensayos controlados aleatorios de la efectividad
de diferentes tratamientos antimicrobianos para la enfermedad
pulmonar por MNT en personas con FQ (11). El año 2016 la
US Cystic Fibrosis Foundation (CFF) y European Cystic Fibrosis
Society (ECFS) generaron recomendaciones de consenso para el
manejo de las MNT basada en datos provenientes de pacientes
sin FQ (9). Estas directrices de manejo diferencian claramente el
manejo de MAC y MABSC. En el caso de MABSC se recomienda
una fase intensiva seguida de una fase de continuación. La fase
intensiva debe incluir un macrólido oral diario (preferiblemente
azitromicina) junto con 3-12 semanas de amikacina intravenosa
y uno o más de los siguientes: tigeciclina, imipenem o cefoxitina
por vía intravenosa, guiados pero no dictado por los test de
susceptibilidad a drogas. La duración de la terapia intensiva
debe estar determinada por la gravedad de la infección, la
respuesta al tratamiento y la tolerabilidad del régimen. La
fase de continuación debe incluir un macrólido oral diario
(preferiblemente azitromicina) y amikacina inhalatoria, junto con
2-3 de los siguientes antibióticos orales adicionales: minociclina,
clofazimina, moxifloxacina y linezolid guiados pero no dictado
por los test de susceptibilidad a drogas (1,9). La enfermedad
pulmonar MAC sensible a claritromicina debe tratarse con
un régimen diario de antibióticos orales que debe contener
un macrólido (preferiblemente azitromicina), rifampicina y
etambutol. En presencia de evidencia radiológica de cavitación
o infección severa o signos sistémicos de enfermedad debe
considerarse un curso inicial de amikacina endovenosa. MAC
no debe ser manejado con monoterapia o tratamiento trisemanal
(1,9).
Considerando que se trata de un tratamiento por
múltiples drogas y prolongado es prudente especialmente en el
caso de MABSC monitorizar la toxicidad a drogas especialmente
pérdida de audición, pérdida visual, insuficiencia renal y
anormalidades en las pruebas de función hepática (9).
Si bien la ATS/IDSA considera que el tratamiento
quirúrgico favorece la resolución clínica y microbiológica de la
infección por MABSC (10), esto no es recomendable en pacientes
que tienen una enfermedad pulmonar extensa como sucede en
los pacientes con FQ por lo que no se considera habitualmente
como parte del tratamiento a diferencia de muchos pacientes sin
FQ (12).
La respuesta a tratamiento basada en el aclaramiento
de esputo es mejor para MAC (oscila entre 45-75%), mientras
que la tasa de conversión para MABSC se informa en el rango de
40-50 %, sin embargo si se trata de una cepa de MAC resistente
a claritromicina la tasa de conversión baja a 5-15 % (1).
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS Y
TRASPLANTE PULMONAR
La infección por MNT en pacientes con FQ es de
particular relevancia durante el proceso de valoración de
idoneidad para trasplante pulmonar. Por mucho tiempo fue
considerada una contraindicación absoluta de trasplante
pulmonar debido a la inmunosupresión que podría determinar
una infección descontrolada, sin embargo series de distintos
centros no han mostrado aumento de la morbilidad post-
operatoria en pacientes con infección por MNT con respecto a
pacientes libres de infección (13).
Un estudio diseñó un cuestionario aplicado en distintos
centros de trasplante de Europa, Norteamérica y Australia sobre
prácticas locales de contraindicación específica y manejo
pre y post-trasplante . Si bien todos los centros evaluaron
específicamente a los pacientes con FQ para la infección
(MNT) antes del trasplante existen variaciones en las políticas
adoptadas por los distintos centros. De un total de 21 centros sólo
4 consideraron que la infección con el complejo de M. abscessus
en sí misma era una contraindicación absoluta para el listado de
trasplantes. Más de la mitad (57%) declaró que no incluirían a
un paciente con cultivos respiratorios positivos persistentes a
pesar del tratamiento óptimo. La mayoría (76%) de los centros
considera que la infección persistente por M. abscessus complex
es una contraindicación relativa a la inclusión de otros factores
adversos. Dieciocho centros requieren tratamiento previo al
trasplante y 20 (95%) decidirían un cóctel de tratamiento peri-
trasplante en el momento de la inclusión (13).
La US Cystic Fibrosis Foundation y la European
Cystic Fibrosis Society en su consenso sobre el manejo
de MNT recomienda que la presencia de una infección
persistente de MABSC o MAC a pesar de una terapia óptima
no es una contraindicación absoluta para la derivación a
trasplante de pulmón, pero la International Society for Heart
and Lung Transplantation (ISHLT) considera la colonización
con micobacterias virulentas o altamente resistentes como
una contraindicación relativa para ser candidato a trasplante
pulmonar(9).
CONCLUSIONES
El aislamiento de micobacterias no tuberculosas ha
ido en aumento con el paso de los años, especialmente en
pacientes con FQ. Su rol en un paciente individual es difícil
de determinar debido a que otros microorganismos presentes
en pacientes con FQ pueden generar características clínicas o
radiológicas similares. Ante esta dificultad diagnóstica la CFF y la
ECFS generaron orientaciones para el diagnóstico y tratamiento
que sin embargo se basan en evidencia de pacientes sin FQ.
Actualmente se encuentran en desarrollo ensayos clínicos en
pacientes con FQ para desarrollar un protocolo basado en la
evidencia fácil de usar para el diagnóstico de la enfermedad por