NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (3): 381 - 401 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 392 Consenso chileno SOCHINEP-SER para el diagnóstico y tratamiento del asma en el escolar 2) Tratamiento de segunda línea Sulfato de Magnesio Se utiliza en el servicio de urgencia, en pacientes con crisis de asma severas o que cursan con VEF 1 < 60% y solo si después de 1 hora de terapia estándar no hay una respuesta satisfactoria (85) . Su uso ha demostrado reducir la necesidad de ventilación mecánica y de hospitalización, pero no se ha observado beneficio en pacientes leves o moderados (86, 87) . Se inicia su administración con un bolo de 50 a 75 mg/ kg y luego se continúa con una infusión continua a razón de 40 mg/kg/hora por 4 horas. Si bien algunos estudios avalan su administración en forma nebulizada, la evidencia global al respecto es débil, por lo que no se recomienda (88) . Ventilación mecánica no invasiva (VNI) La VNI es un método de apoyo ventilatorio con presión positiva, que se entrega a través de una interfase (mascarilla nasal o facial). La principal ventaja de esta forma de ventilación es que permite evitar las complicaciones que presentan los pacientes asmáticos sometidos a intubación y ventilación mecánica invasiva o convencional (89) . 3) Otras terapias farmacológicas Epinefrina Sólo está indicada en crisis asmáticas asociadas a anafilaxia o angioedema. Se utiliza una dosis intramuscular de 0,3 mg (0,3 ml de adrenalina acuosa 1:1000) para niños de 6-12 años la cual de ser necesario puede repetirse hasta 3 veces cada 15 minutos (90) En adolescentes y adultos la dosis es de 0,5 mg (0,5 ml de adrenalina acuosa 1:1000). Metilxantinas El uso de Aminofilina endovenosa asociada a beta 2 agonistas de acción corta y corticoides sistémicos en niños con crisis graves, mejora la función pulmonar a las 6 horas de su administración, pero no reduce los síntomas ni la duración de la hospitalización. Debido a su estrecho margen terapéutico, la necesidad de monitorizar sus niveles plasmáticos y sus potenciales efectos adversos, no se recomienda su uso de rutina en el manejo de las crisis de asma severas (91) . Heliox El uso de esta mezcla de helio y oxígeno disminuye el trabajo respiratorio y mejora la entrega y depósito de partículas inhaladas, como beta 2 agonistas de acción corta en la vía aérea distal. Sin embargo, puede ser insuficiente para mejorar la oxigenación en pacientes con hipoxemia severa. Su uso rutinario como parte de la terapia de la crisis de asma requiere de más estudios (91, 92) . Ketamina Esta droga tiene propiedades broncodilatadoras debido a que produce un aumento de las catecolaminas, al inhibir su recaptación a nivel de las neuronas presinápticas. Podría tener un rol en aquellos casos de crisis de asma severa con necesidad de sedación e intubación. Se ha utilizado con éxito en pacientes con status asmático refractario a terapia estándar. La dosis es de 2 mg/kg intravenosa seguido de una infusión continua de 2 mg/kg/hora. Un estudio que incluyó a 68 pacientes, no demostró beneficio adicional por sobre el tratamiento convencional (92) . Con respecto a otros medicamentos como Antileucotrienos, Salbutamol endovenoso, Mucolíticos o Macrólidos no hay evidencias que apoyen su uso en la crisis de asma (5, 92, 93) . EDUCACIÓN EN ASMA BRONQUIAL Como se mencionó inicialmente la educación es un pilar fundamental del tratamiento del asma bronquial junto con el tratamiento farmacológico. Para alcanzar el control de la enfermedad, eliminar las crisis y lograr una buena calidad de vida es fundamental que el paciente utilice en forma permanente su tratamiento de mantención, es decir que tenga una buena adherencia a éste. Para lograr este objetivo es prioritario que el equipo de salud realice actividades educativas formales que incluyan primero la entrega de información acerca de lo que significa tener asma y del concepto de cronicidad, de manera que los pacientes entiendan la racionalidad del uso permanente del tratamiento de mantención (94) . También es muy importante explicar a los padres que el objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y evitar las crisis, pero en ningún caso curar la enfermedad. Otro punto crucial es educar acerca de las diferencias entre los inhaladores (tratamiento permanente versus de rescate), la correcta técnica inhalatoria, los factores gatillantes o desencadenantes de crisis y especialmente en pacientes adolescentes las técnicas de automonitoreo, puesto que muchas veces subvaloran sus síntomas (94) . Los pacientes asmáticos deben ser citados en forma regular a control médico y no solo cuando están con crisis, pues esta estrategia por sí sola permite mejorar el control de la enfermedad. Finalmente todo paciente debe contar con un plan de acción escrito, personalizado, de manera que sepa como actuar frente al inicio de una crisis (94) . 1) Adherencia al tratamiento Desgraciadamente, la adherencia al tratamiento de mantención en el asma bronquial es pobre, lo cual constituye la principal causa de falta de control de la enfermedad. Se considera una buena adherencia al tratamiento de mantención cuando el paciente utiliza 80% o más de la medicación indicada. Aproximadamente 50% de niños no cumplen con su tratamiento como es debido (95,96) . Esta falta de adherencia al tratamiento puede ser de tipo intencional o no intencional (97) . Esta última puede deberse a simple olvido o a una deficiente técnica inhalatoria, en cambio en la intencional el paciente o sus cuidadores deciden conscientemente no usar la medicación, la mayoría de las veces por miedo a los efectos secundarios de los medicamentos y también por falsas creencias como una posible adicción a los inhaladores, la percepción de que el tratamiento controlador no es necesario