NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 126 - 130 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 129 Relación del reflujo gastroesofágico y manifestaciones respiratorias respuesta al placebo (17). Por lo anterior, se sugiere que el diagnóstico de reflujo en niños no debe basarse solo en los hallazgos de la nasofibroscopía, evitando así el uso prolongado e innecesario de IBP, con los potenciales efectos secundarios que aún están describiéndose en la literatura (18). ERGE y tos crónica Por mucho tiempo se ha atribuido la tos crónica sin una causa evidente a la presencia de ERGE. Desde el punto de vista de la plausibilidad biológica, tanto la vía aérea como el esófago tienen un origen embrionario común, y comparten vías de inervación a través del vago. Dado lo anterior, el ascenso de contenido gástrico puede estimular terminales nerviosas hacia proximal, y secundariamente inducir reflejo de tos, sin que necesariamente el reflujo esté alcanzando la vía aérea. En adultos con tos crónica, se ha evidenciado incluso que la falta de respuesta a IBP se asocia más bien con un bajo umbral de sensibilidad para desencadenar reflejo de tos. Por otro lado, un paciente con tos crónica presenta frecuentemente episodios de presión abdominal positiva, con ascenso de contenido gástrico secundario. Para evaluar la relación de tos con reflujo, es útil la medición de pHmetría-IIM. En esta se busca una relación temporal de los episodios de reflujo con la tos, a través de métodos estadísticos, sin embargo su principal problema es la falla en reportar cada episodio de tos (hasta un 90%) (19), tanto por el mismo paciente en el caso de niños mayores, como por los cuidadores. Es por esto que se ha agregado otros métodos para detectar los episodios de tos, como la medición de presión gástrica (manometría) o la grabación de sonido, los que están muy poco disponibles en la práctica clínica diaria. A través de estudios que incluyen estos últimos métodos, se ha visto que dentro de los niños con tos crónica no explicada, alrededor de 40% tienen ERGE, tanto ácido como no ácido (13). Una guía clínica basada en evidencia publicada recientemente, sugiere NO tratar empíricamente la ERGE en pacientes pediátricos con tos crónica si no tienen síntomas, signos o estudio compatible con esta patología (endoscopía digestiva alta, pH-IIM) (20), dado la baja efectividad del tratamiento y la potencialidad de efectos adversos asociados. En pacientes que sí tienen síntomas, signos o estudio compatible con ERGE, se sugiere tratamiento de acuerdo a las guías actuales de ERGE (1) y reevaluar la respuesta a terapia luego de 4-8 semanas. ERGE y asma El reflujo y el asma son dos fenómenos que pueden ocurrir frecuentemente, y por lo mismo pueden coexistir en un mismo paciente. Se ha descrito alta frecuencia (hasta 80%, pero en general alrededor de 40-50%) de reflujo en pacientes asmáticos, a través de estudios de pHmetría (21). Existen dos teorías que explicarían esta mayor frecuencia: La teoría del reflujo, en que el material refluido llegaría a la vía aerea en forma de microaspiración, y la teoría del reflejo, en que de forma similar a lo ya descrito en el párrafo anterior, dado el origen embronario común, el reflujo proximal estimularía receptores de vías vagales, con efectores a nivel bronquial, causando broncoconstricción (5). Por otro lado, la obesidad es un factor de riesgo común, importante y frecuentemente presente en pacientes con asma y reflujo. Factores físicos como la mayor presión negativa ejercida sobre el esófago durante la inspiración en pacientes con asma mal controlada, y la presión positiva sobre el abdomen durante la espiración y la tos, promueven el paso del contenido gástrico en forma retrógrada. Además el uso de medicamentos para el tratamiento del asma afecta el efecto antirreflujo de la unión gastroesofágica. A pesar de lo descrito, el tratamiento con IBP no ha sido útil en mejorar el control del asma en niños sin evidencia de reflujo, por lo que su uso empírico en este último grupo de pacientes no se recomienda (1). ERGE y aspiración En un paciente con alteración de los mecanismos protectores de aspiración (por ejemplo, pacientes con patología neurológica, parálisis de cuerdas vocales, etc), el reflujo puede ser un factor que agrave los episodios respiratorios. Sin embargo, en estos pacientes puede haber no solamente RGE, sino también trastornos de motilidad esofágica que impidan el paso descendente del contenido deglutido, entre ellos, acalasia esofágica o disfunción cricofaríngea, evaluable a través de manometría esofágica, en que se produce retención faringea y posterior paso a vía aérea del material deglutido. Otras alteraciones de la motilidad esofágica como la acalasia esofágica o la atresia esofágica operada, pueden dificultar la llegada del bolo alimentario al estómago, o promover la permanencia de los alimentos a nivel esofágico y faringeo (22). En algunos de estos casos, el tratamiento del reflujo a través del uso de IBP no disminuye el riesgo de neumonía aspirativa, dado que persiste el riesgo de aspiración del contenido oral, y se ha asociado -con evidencia aún no concluyente- con mayor frecuencia a infecciones respiratorias. TRATAMIENTO El tratamiento de la ERGE depende de cada paciente y de las características del reflujo. El reflujo ácido podría beneficiarse del uso IBP. Sin embargo, su uso ha demostrado que principalmente cambia el pH del contenido refluido de ácido a no ácido, sin necesariamente disminuir su volumen o frecuencia (23). Esta consideración es importante particularmente en el caso de la ERGE en los lactantes y recién nacidos, donde el uso de IBP no ha mostrado utilidad en reducir los episodios de reflujo. La principal utilidad es la mejoría de la esofagitis por reflujo. Las guías actuales existentes de la Sociedad Norteamericana y Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutricion Pediátrica(1), recomiendan el uso de IBP (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) o de antagonistas del receptor histaminérgico tipo 2 (como ranitidina y famotidina) en pacientes con síntomas típicos de reflujo o exámenes que apoyen el diagnóstico (como la pHmetría-IIM). Como ya se comentó más arriba, el uso de IBP tiene una utilidad muy limitada