NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 363 Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 362 - 368 Prevención de la infección por SARS-CoV-2 en procedimientos terapéuticos y diagnósticos contaminadas. La viabilidad en aerosoles es de cerca de 3 horas, en cobre alrededor de 4 horas, plásticos y acero inoxidable sobre 72 horas. Las gotitas de secreciones expelidas por la tos, estornudos o al hablar se dice que no suelen viajar más de 2 metros y luego se depositan en las superficies y prácticamente no se quedan en el aire. Sin embargo, dada la incertidumbre actual con respecto a los mecanismos de propagación, las precauciones de transmisión aérea son recomendadas rutinariamente en algunos países y en el marco de específicos procedimientos de alto riesgo (4,5 y 6). Las estrategias primarias en el manejo de pacientes con CoVID-19 consideran los cuidados de apoyo que incluyen la oxigenoterapia para pacientes hipoxémicos en los cuales la cánula nasal de alto flujo (HFNC) se reportó como efectiva en la mejoría de la oxigenación. Entre los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda fue utilizada para evitar la intubación comparada con el dispositivo de oxígeno convencional. Sin embargo, existe una gran preocupación porque la HFNC puede aumentar la dispersión de bio- aerosoles en el ambiente debido al alto flujo de gases utilizado, favoreciendo la transmisión del SARS-CoV-2 llevado en gotas de aerosol generadas por el paciente infectado. Esto se refleja en el uso limitado de esta terapia los estudios clínicos. El mundo occidental ha tomado la conducta de evitar la HFNC en esta patología, prefiriendo la intubación precoz, la que también va asociada a un potencial daño secundario como sedación y estadías prolongadas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), considerando además que la intubación endotraqueal, por si misma, representa una situación de alto riesgo de exposición viral. Además, esta conducta aumenta la demanda por ventiladores mecánicos contribuyendo a la escasez crítica reportada en todo el mundo (7). Las gotas generadas por las personas infectadas cuando tosen, estornudan, hablan, cantan y respiran tienen un diámetro de 0,1 a 100 µm de diámetro. Se pueden depositar en la boca, nariz u ojos de los que están cerca o pueden ser posiblemente inhaladas hacia los pulmones o ubicarse en los alrededores. El aporte de partículas respiratorias < 5 µm, algunas veces llamadas núcleos de gotas, es incierto, pero la transmisión aérea entre individuos a largas distancias es poco probable. La mayoría de estos bioaerosoles se deposita en las superficies alrededor del sujeto infectado, donde permanecen infectantes por contacto durante días. Las Guías Nacionales e Internacionales recomiendan precauciones de contacto, gotitas y vía aérea para los cuidados de pacientes CoVID-19. El aumento del riesgo de transmisión ha sido asociado con Procedimientos Generadores de Aerosoles (PGAs), los que producen bioaerosoles cuando se realizan. Dentro de los PGAs están la intubación endotraqueal, broncoscopía, aspiración de secreciones abierta, administración de tratamientos nebulizados, ventilación manual previa a la intubación, voltear al paciente a posición prono, desconección del paciente desde el ventilador, ventilación no invasiva a presión positiva, traqueostomía y reanimación cardiopulmonar (8). DESARROLLO DEL TEMA Muchos PGAs fueron identificados durante brotes epidémicos previos como Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), Síndrome Respiratorio del Oriente Medio (MERS) y otras infecciones virales como la Influenza. La respuesta precoz frente al brote epidémico de SARS en Hong Kong fue prohibir todos los medicamentos nebulizados y posteriormente se incluyeron en el listado de los PGAs. Se ha sugerido que los inhaladores de dosis medida (MDI) reducen el riesgo, presumiblemente, porque la droga está cerrada y no expuesta a contaminación como en los nebulizadores y la baja dosis emitida (100 µl/puff) produce menos masa aerosolizada. Sin embargo hay que tener presente que la tos asociada a uso de inhaladores genera más bioaerosoles que los nebulizadores sin filtros de protección. Además, la mayoría de los pacientes CoVID-19 no necesitan terapia broncodilatadora, excepto si se trata de pacientes asmáticos. Los nebulizadores de Jet se manejan con flujos de hasta 10 L/min, lo que aumenta la dispersión del aerosol y el reservorio es muy susceptible de contaminarse por secreciones, condensado e incluso con los bioaerosoles (8 y 9). Debido a la necesidad de un flujo de gas, la administración de oxígeno utilizando máscara de Venturi o máscaras sin recirculación condicionan una importante dispersión de bioaerosoles desde el paciente, la que es incluso mayor que la que producen los nebulizadores de membrana vibrante como el Aerogen® (VMN). Colocando una simple mascarilla sobre la cánula nasal, de bajo o alto flujo, se reduce esa dispersión de bioaersoles generados por el paciente como también de los medicamentos aerolizados. Recomendaciones generales • Tratar a cada paciente como si estuviera infectado. • Proteger al personal de salud y al paciente con EPP para protección de transmisión aérea (mascarillas quirúrgicas o N95, guantes y delantales desechables). • Lavar las manos y usar guantes nuevos antes de llenar los reservorios del nebulizador y administrar tratamientos. Usar adecuada técnica aséptica que evite contaminar los reservorios del aerosol y medicamentos. • Realizar los PGAs en piezas con presión negativa, si están disponibles para pacientes CoVID-19, o en piezas con frecuencias altas de recambio de aire. • Colocar mascarillas simples a los pacientes sobre las cánulas nasales simples y HFNC. • Disponer de toallas desechables para que sean usadas para cubrir boca o nariz al toser o estornudar y que sean eliminadas inmediatamente en dispositivos adecuados. • Usar dosis unitaria en lugar de dosis múltiples en contenedores de medicamentos. • Reducir dispersión de aerosoles: · Disminuir flujos de administración de los gases (VMN no requiere flujo para generar aerosol), otros pueden llegar a requerir hasta 10 litros por minuto. · Usar boquillas con sujetadores de mano cuando sea posible, ya que las máscaras valvuladas una vez abiertas liberan más aerosol hacia el ambiente y son difíciles de filtrar. · Mantener distanciamiento físico del paciente. Intentar de permanecer alejado más de 30 cm (distancia máxima de dispersión con oxígeno y aerosolterapia) de la vía aérea del paciente. · Reducir la liberación de aerosoles al ambiente, usar VMN si es posible. · Instalar filtros en portales exhalatorios de los nebulizadores, circuitos de ventilación no invasiva (VNI) y ventiladores.