NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 332 Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 330 - 338 Interpretación de patrones radiológicos sugerentes de COVID-19 en pediatría Patrón en empedrado (crazy paving appearence) Esta forma de compromiso consiste en el patrón en vidrio esmerilado al que se agregan imágenes lineales de engrosamiento intersticial inter e intralobulillar (12), que configuran un aspecto empedrado por adoquines o también descrito como en malla (Figura 7). Consolidación más halo circundante Es rellene alveolar confluyente y completo de los espacios aéreos, rodeado (circundante) de densidades en vidrio esmerilado en disposición de halo (9,10,12) (Figura 3 y 4). Este patrón, puede ser visto en vasculitis u otras lesiones microangiopáticas. En las presentaciones clínicas graves de pacientes adultos europeos, se ha especulado dos fenómenos que podrían explicar el agravamiento: la llamada tormenta inflamatoria con evolución clínica similar al síndrome de activación macrofágica (13), siendo el marcador más importante la elevación de la ferritina; y daños microangiopáticos y vasculitis en síndromes de anticardiofosfolipinas con dímero D elevado. Recientemente en Italia se ha reportado acroisquemia como manifestación dermatológica en niños (14). En adultos, se ha reportado trombos en la microcirculación pulmonar muy sugerentes de vasculitis. Estos fenómenos pueden explicar el extenso compromiso parenquimatoso pulmonar no “exudativo” que evoluciona con SDRA muy especial, en que la distensibilidad pulmonar está menos comprometida que lo que ha sido observada en otras etiologías virales. Consolidación multifocal, bilateral y en áreas preferentes de decúbito. Consolidación multilobar bilateral extensa con aspecto de pulmón blanco con signo de la silueta con los contornos del corazón y con las hojas diafragmáticas (Figura 2). Se presenta coexistencia con vidrio esmerilado, broncograma aéreo y engrosamiento de los septos interlobares. La representación de estos cambios se asocia con compromiso muy agudo y una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica severa (11). Los casos pediátricos con este patrón radiológico han sido infrecuentemente descritos, a diferencia de niños y adolescentes con otras etiologías virales incluyendo influenza, virus Hanta, adenovirus, infecciones por virus respiratorio sincicial y citomegalovirus en niños pequeños o inmunodeficientes/inmunodeprimidos. En población adulta, los pacientes con este intenso compromiso clínico y radiológico progresan lentamente con períodos largos de ventilación mecánica o letalidad mayor al 30%, muchos de los que se recuperan evolucionan con daño intersticial cicatricial importante y muy baja reserva funcional. Sin embargo, los niños que han presentados los patrones radiológicos ya comentados en la etapa inicial de la enfermedad, vidrio esmerilado, consolidación, engrosamientos de los septos interlobares y consolidación / nodulaciones con halo circundante, mejoran clínica y radiológicamente. CASOS CLÍNICOS Caso 1 Recién nacido de 26 días de vida, embarazo normal, primer hijo de una mujer de 27 años, migrante con vulnerabilidad social importante y sin morbilidad crónica. Ella sintomática, con 4 a 5 días con tos seca intensa, sin dificultad respiratoria, síndrome tipo influenza y febril hasta 39°C. Consulta en servicio de urgencia pediátrico por recién nacido febril (38 °C) y coriza mucosa. El niño no presenta aspecto séptico. Hemograma, proteína C reactiva, orina completa, y citoquímico LCR normales. En diferido se constata urocultivo, hemocultivos y cultivo LCR negativos. Por antecedentes de la madre se sospecha de caso CoVID- 19, presentando PCR para SARS-CoV-2 positivo. Se ingresa por edad y condiciones sociales de vulnerabilidad sin requerimientos de oxígeno y con examen físico general y pulmonar normal. Se realiza una radiografía de tórax portátil (Figura 8), que muestra imagen cardiotímica normal, botón aórtico a izquierda, diafragmas y senos costofrénicos normales, se precisa la cisura menor a derecha con un discreto infiltrado intersticial hiliofugal tenue del lóbulo superior e inferior derecho de predominio basal. No se realiza otras imágenes y se da de alta luego de 5 días de evolución, estando asintomático. Caso 2 Adolescente de 10 años, sin morbilidad de importancia en sus antecedentes. Familia nucleada, con padres jóvenes, el padre conductor de taxi en radio urbano de vecindario con mayor prevalencia ajustada en Chile (mayor a 100 por 100.000 habitantes), asintomático al igual que su madre y hermano mayor. Consulta en el servicio de urgencia por fiebre mayor de 38.5 °C de 3 días de evolución, diarrea el primer día, mialgias, decaimiento y tos seca. En las 18 horas previas a la consulta se agregó respiración rápida, luego disnea y dolor torácico. En la exploración inicial estaba febril, con polipnea y quejido, pero sin uso de musculatura accesoria, taquicardia sinusal regular y saturometría de oxígeno con aire ambiente de 92 – 93%. Normotenso, pulsos centrales y periféricos y llene capilar normal. Sin exantema u otras lesiones cutáneas, sin compromiso sensorial ni signos de localización en otros sistemas. En examen pulmonar se auscultan crépitos escasos en ambas bases. Hemograma con series normales, proteína C reactiva 17 mg/dl, no se procesó VHS. Se toman hemocultivos que en diferido son negativos, examen de orina con leucocituria sin placas de pus, nitritos negativos y sin glóbulos rojos. Urocultivo a las 48 horas fue negativo. Lactacidemia, perfil bioquímico y creatinina plasmática normales, screening de coagulación normal y dímero D inicial con leve elevación: 630 mg/dl que posteriormente revierte. La radiografía de tórax a su ingreso (Figura 9) muestra imágenes bibasales en vidrio esmerilado sin broncograma aéreo, con imágenes septales cordonales adyacentes a la pleura en base izquierda y aumento de la densidad radiológica del retrocardio izquierda, sin compromiso pleural. Se inicia tratamiento con penicilina sódica endovenosa en dosis de 150.000 UI por kilo y oxigenoterapia 2 LPM para Spo2 94-95%. Destaca normalización de la frecuencia cardiaca, pero persistencia de la polipnea. Gases en sangre venosa con presión sanguínea de CO2 normal al igual que el pH y electrolitos plasmáticos normales. Se ingresa a cuidados intermedios para monitorización y tratamiento de paciente con alta sospecha de CoVID–19, con hisopado faríngeo tomado en espera de confirmación por PCR. Se realiza Film array respiratorio que fue negativo. Cuatro horas después de su ingreso se toma TC de tórax sin medio de contraste (Figura 10). Destaca vidrio esmerilado,