NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 331 Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 330 - 338 Interpretación de patrones radiológicos sugerentes de COVID-19 en pediatría evidencia preliminar en nuestro país, al igual que en China y Europa, señala que los casos de CoVID-19 pediátricos tendrían un curso menos grave respecto a lo descrito en adultos, siendo en su mayoría cuadros subclínicos oligosintomáticos, sin tener que lamentar letalidad y sin requerimiento de camas críticas para ventilación mecánica. (4). En este contexto la realización de estudios de imágenes, principalmente radiografías y tomografías computarizadas (TC) de tórax en niños con sospecha o conformación de CoVID-19 han sido sustancialmente inferiores al número creciente de imágenes, sumando la ecografía torácica, realizadas en adultos (4). Se describe la información publicada en dos artículos en un número pequeño de niños que han sufrido de CoVID-19 al inicio de la pandemia en China, enfatizando los patrones que fundamentalmente en adultos, han sido sugerentes de corresponder a una infección por SARS- CoV-2; y la descripción de dos casos clínicos pediátricos de interpretación de patrones radilógicos y diagnóstico diferencial (4,5). ESTUDIOS DE IMÁGENES QUE HAN SIDO UTILIZADOS EN PACIENTES CON COVID-19 Radiografía de tórax Para la realización de la radiografía de tórax es recomendable considerar la utilización de equipos portátiles, que minimicen el riesgo de diseminación y contagio en los traslados. Se han descrito imágenes parenquimatosas intersticiales tenues, de ubicación principalmente subpleural y en bases pulmonares (Figura 1). Una radiografía sin hallazgos no descarta el compromiso pulmonar que puede ser evidente en la TC. En casos severos de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y progresión a SDRA, se pueden evidenciar opacidades múltiples e imágenes de consolidación multilobar bilateral (Figura 2). El ocupamiento pleural es poco probable y no sugerente. Se han descrito pacientes sintomáticos con radiografías de tórax sin hallazgos, o con hallazgos muy sutiles; por lo que la radiografía de tórax es menos sensible que la TC para pesquisar los cambios parenquimatosos pulmonares, más aún al inicio de la enfermedad (6,7). Tomografía axial computada La TC de tórax permite definir con mayor sensibilidad los patrones radiológicos que hacen más sugerente el diagnóstico de CoVID-19. Se describen focos parenquimatosos unilaterales o bilaterales con patrón en vidrio esmerilado, patrón en empedrado y pequeños focos condensantes con halo periférico, de ubicación especialmente subpleural y en lóbulos inferiores. Pareciera existir una evolutividad desde los patrones en vidrio esmerilado a los de pequeños focos condensantes con halo periférico, los patrones de compromiso pulmonar no tienen correlación con la gravedad clínica (8,9) (Figura 3,4). Estos patrones son frecuentes en adultos y han sido encontrados en la mayoría de los niños de distintas edades, en quienes se ha confirmado por PCR la condición de caso. Incluso en adultos, se ha mencionado que estos hallazgos, en un ambiente pandémico, pueden adelantar la alta sospecha diagnóstica que permita aislamiento y uso de elementos de protección personal, antes de tener la confirmación diagnóstica (10). Ecografía torácica La ventaja de la ecografía es que no irradia y puede ser realizada al lado de la cama del enfermo, especialmente en pacientes en servicios de urgencia y unidades de cama crítica. Como en otras patologías es operador dependiente. Existen pocos reportes, preferentemente en adultos, en quienes se encontró un patrón de líneas B, o líneas hiperecogénicas verticales en cola de volantín o cometa que son la expresión de engrosamiento de los septos interlobulares (11). Representan edema o fibrosis en el tejido pulmonar alveolointersticial y se observan en conjunto con áreas libres y consolidaciones subpleurales posteriores (Figura 5). Estos hallazgos han tenido una buena correlación con los patrones de consolidación y vidrio esmerilado y empedrado de la TC de tórax. Otro hallazgo ecográfico es la consolidación de distinta extensión, incluso con presencia de broncograma (11). Otras utilidades en intensivo, además de ver posición de catéteres vasculares y aspectos de repercusión hemodinámica, es que en adultos podrían ayudar a valorar las maniobras de reclutamiento en ventilación mecánica y mejoría en la pronación de pacientes con SDRA grave. PATRONES DE INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA, DESCRIPCIÓN Y CORRELACIÓN FISIOPATOLÓGICA La comprensión de la fisiopatología del compromiso pulmonar y de otros parénquimas ha cambiado desde la hipótesis inicial, con evolución desde una infección respiratoria viral (Etapa I) a una agresión viral más severa en la cual el principal órgano blanco es el pulmón (Etapa II), a la actual, en que la progresión de la enfermedad se relaciona con una respuesta secundaria inflamatoria sistémica (13) y descontrolada por parte del huésped (Etapa III). También con importante daño a nivel del espacio alveolocapilar y endotelial de la microvasculatura pulmonar. La extensión y severidad del compromiso pulmonar y su correlato con el diagnóstico por imágenes tiene esta misma progresión, desde la ausencia de compromiso radiológico en la Etapa I, la aparición de vidrio esmerilado en la etapa II y en la fase III el aumento del patrón en vidrio esmerilado, con empedrado, líneas B, mayores densidades alveolares de condensación, hasta el clásico patrón de SDRA. Vidrio esmerilado Corresponde a un aumento tenue de la densidad parenquimatosa pulmonar que característicamente no borra los márgenes de los vasos pulmonares ni las paredes bronquiales, fenómeno explicado por ocupación parcial de los espacios aéreos (Figura 6). A diferencia del patrón de la consolidación, que es más opaco, existiendo ocupación completa de los espacios aéreos, broncograma aéreo, y ausencia de observación de vasos pulmonares (12). Obedece al ocupamiento del parénquima pulmonar por líquido (edema) o por células inflamatorias (por neumonía e inflamación por estrés oxidativo del epitelio alveolar, específicamente en el caso del CoVID- 19 de los neumocitos tipo 2, productores del surfactante), condicionando SDRA en los casos más severos.