NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . c l 44 Actualización y controversias en el tratamiento de las malformaciones congénitas de la vía aérea pulmonar Neumol Pediatr 2021; 16 (1): 41 - 47 relativo con el crecimiento del pulmón en desarrollo (4). Existe consenso en indicar la cirugía en aquellos pacientes con distrés respiratorio, pero no así en los que no tienen repercusión clínica. Una tomografía computada (TAC) de tórax de alta resolución es útil para una caracterización anatómica detallada y se sugiere en el período postnatal (9), en aquellos casos en que se plantea un abordaje quirúrgico o bien para objetivar la presencia de una lesión cuando persiste la duda diagnóstica. Sin embargo, puede diferirse para los primeros meses de vida cuando el paciente es asintomático. ¿Toracotomía o Cirugía Mínimamente Invasiva? ¿Lobec- tomía pulmonar o resección segmentaria? La lobectomía pulmonar es una cirugía que puede ser realizada por toracotomía o abordaje mínimamente invasi- vo. La intervención abierta se suele preferir en pacientes que se operan durante las primeras semanas de vida y también en aquellos con distrés respiratorio que se considera no tole- rarán ventilación mono bronquial o insuflación en el hemitó- rax comprometido (19). La lobectomía por toracoscopia video asistida es una alternativa segura en manos de equipos con experiencia y aunque la evidencia es principalmente retros- pectiva, se considera que suele asociarse a menor tiempo operatorio, estadía hospitalaria, requerimiento de analgesia, menos secuelas estéticas y una tasa de complicaciones equi- valente o incluso menor que la cirugía abierta (20). Con el avance de la técnica quirúrgica, la mejoría y miniaturización del instrumental disponible y nuevos dispositivos de hemos- tasia, hoy en día es posible realizar estas cirugías en recién nacidos de forma segura. En general el tratamiento con una lobectomía ana- tómica reglada es preferido sobre las resecciones segmen- tarias, pues ofrece la seguridad de una resección completa, disminuyendo la posibilidad de recidiva. Sin embargo, parece razonable plantear una resección segmentaria en lesiones pequeñas y bien definidas, o bien en lesiones quísticas, so- bre todo con quistes dominantes, en que es posible asegurar la resección de la lesión completa (Figura 1). La ventaja de las resecciones parciales por sobre la lobectomía es teórica, y tiene que ver con la menor cantidad de pulmón funcional resecado en una condición benigna (21). Tratamiento de las MCVAP en pacientes asintomáticos El diagnóstico postnatal puede ocurrir en distintos escenarios y a diferentes edades. La presentación puede ser como sintomatología respiratoria de gravedad variable, in- fecciones pulmonares recurrentes o incluso como hallazgo incidental. Cualquiera sea el caso, precisar el tipo de lesión y sus características requerirá la aproximación con una ima- gen. Muchas veces será de manera inicial una radiografía de tórax, pero la definición de la anatomía más precisa requerirá un TAC de tórax de alta resolución (9). La aparición de manifestaciones clínicas justifica plenamente la indicación quirúrgica. Sin embargo, proponer el tratamiento en aquellos pacientes asintomáticos sigue siendo controversial, lo que discutiremos a continuación (22). ¿Es mayor el riesgo de la cirugía o de la observación? El mayor argumento para no operar a un paciente asintomático es el potencial riesgo quirúrgico al que es some- tido el paciente (Tabla 2). Sin embargo, las tasas de morbili- dad reportadas son más bien bajas, sin mortalidad asociada (23, 24), y la lobectomía es bien tolerada, sin asociarse a limitaciones funcionales en el largo plazo (25, 26). También debe considerarse que la observación activa no ha demostra- do peores resultados que el manejo quirúrgico (23), aunque se asocia a mayor exposición a radiación ionizante por el uso de tomografías computadas seriadas de monitorización (23, 24, 27). A pesar de que el impacto de estos exámenes no ha sido investigado, se plantean como una preocupación en la población pediátrica. Una revisión de la Sociedad Canadiense de Ciruja- nos Pediátricos identificó nueve estudios no randomizados, solo uno de ellos de diseño prospectivo, con datos agrupa- bles para comparación (28). Se consideraron 168 pacientes asintomáticos al nacimiento, de los cuales 41.7% fueron sometidos a cirugía electiva con 7 casos (10%) reportados de complicaciones postoperatorias (28). Del 58.3% restante, 63 pacientes desarrollaron síntomas entre el mes y los sie- te años de vida, requiriendo resección quirúrgica y con 20 casos reportados de complicaciones postoperatorias (31.8%) (28). En el grupo de manejo conservador, los pacientes fueron Tabla 2. Resumen de evidencia respecto a estrategias de tratamiento