NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 71 Neumol Pediatr 2021; 16 (2): 69 - 74 Actualización en bronquiolitis aguda Hidratación y alimentación El aumento del trabajo respiratorio pue- de causar una alimentación inadecuada y con- ducir a la deshidratación. La polipnea y fiebre aumentan la pérdida de líquidos; así cuando esta es mayor a 60-70 respiraciones por mi- nuto la alimentación puede verse compro- metida, especialmente si existen abundantes secreciones nasales, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar (31). En pacientes ambu- latorios la alimentación puede mantenerse en forma fraccionada y promoviendo la lactancia materna. En cambio, en los hospitalizados se puede necesitar la suplementación de líquidos por vía intravenosa (IV) o mediante sonda gás- trica (SNG) (32). La ventaja del IV es el menor riesgo de aspiración y la no interferencia con las nariceras de O2 (33), pero su desventaja es la baja entrega de calorías, el mayor riesgo de sobrecarga de líquidos y desequilibrio elec- trolítico (33). La alimentación por SNG permite asegurar un mejor estado nutricional y equili- brio de nitrógeno, incluso permitiendo el uso de leche materna. Si bien no existe eviden- cia a favor de IV vs SNG en niños con BA (34), muchos promueven la alimentación por SNG (35). Se recomiendan cubrir la pérdida y evitar la deshidratación sin exceder el 100% de las necesidades diarias (100 ml/kg/día para los menores de 10 kg). Esta descrita la retención de líquidos debido a la secreción inapropiada de hormona antidiurética; por lo que se puede emplear el 70-80% de las necesidades hídri- cas diarias, especialmente en los más graves. En ellos se requiere la monitorización estre- cha del peso, osmolalidad sérica/urinaria y los electrolitos séricos (36). Salbutamol Los estudios de pacientes hospitaliza- dos no han mostrado cambio en la evolución clínica que justifique el uso de salbutamol. Si bien existen grandes diferencias metodológi- cas que dificultan la comparación, la revisión Cochrane identificó 30 estudios que evaluaron el uso de salbutamol en BA; 21 de ellos no en- contraron beneficio en los niños hospitalizados (37). En los pacientes ambulatorios, la SpO2, la tasa de admisión al hospital o el tiempo hasta la resolución de los síntomas fue igual al grupo placebo. Adrenalina El empleo de adrenalina está muy difun- dido entre los pediatras. Una revisión no en- contró ningún beneficio versus el placebo en acortar la duración de la estadía hospitalaria, pudiendo incluso prolongarla (38). En los pa- cientes ambulatorios, se encontró una dismi- nución del número de hospitalizaciones cuan- do se administró en el servicio de urgencia, sin alterar el curso de la enfermedad. Si bien la evidencia no justifica el uso rutinario, la expe- riencia clínica sugiere que en algunos lactantes existe una mejoría clínica después de su admi- nistración, por lo que parece razonable probarlo y evaluar la respuesta en forma individual y do- cumentar los cambios de manera objetiva. No se debe administrar adrenalina a niños con BA hospitalizados. Bromuro de Ipatropio No se ha demostrado que los anticolinér- gicos alteren el curso de la BA. Aunque un pe- queño grupo de pacientes individuales pueden mostrar una respuesta clínica favorable, los estudios clínicos controlados han demostrado que no existe diferencia versus el placebo. No se recomienda el uso de bromuro de ipatropio en lactantes con BA (38). Corticoides Hasta el 60% de los niños por BA reciben corticoides sistémicos (25) sin existir evidencia que respalde su uso. Inicialmente se demostró una disminución en la duración de la estadía hospitalaria de -0,38 días, sin ser diferente al grupo control (25). Posteriormente, otra revi- sión (39) que incluyó solo estudios con niños menores de 2 años y su primer episodio de sibilancias asociados a síntomas de una enfer- medad viral, no mostró reducción en la tasa de hospitalización, puntajes clínicos, permanencia en el servicio de urgencia ni en el tiempo de re- solución de los síntomas; sin reducir tampoco la duración de la estadía hospitalaria. Un estu- dio demostró beneficio al usar dexametasona en altas dosis (0,6 mg/kg/día durante 48 h) en niños con ventilación mecánica (40), así como con la terapia combinada de adrenalina inha- lada y dexametasona oral en dosis altas (0,6 mg/kg/día por 5 días), reduciendo la tasa de ingresos hospitalarios (41). Muchos médicos con frecuencia consideran los antecedentes personales o familiares de asma y alergias para decidir el inicio de un corticoide en BA sin existir evidencia que muestre algún beneficio (42). En cuanto al uso de corticoides inhalados no exis- te beneficio en el curso de la enfermedad (43). Solución Salina Hipertónica (SSH) Se reconoce que la SSH reduce el edema de los bronquiolos y el taponamiento mucoso, mejora el aclaramiento mucociliar y rehidrata el líquido de la superficie de las vías respira- torias en pacientes con fibrosis quística. Mu- chas de estas propiedades teóricas han sido extrapoladas a pacientes con BA. Los estudios iniciales mostraron una reducción en la estadía hospitalaria, mejorando transitoriamente los puntajes clínicos (44), aunque posteriormente aparecieron resultados contradictorios (45,46). Dos revisiones con 24 y 15 ensayos (47,48) demostraron una diferencia significativa en la duración de la hospitalización a favor del gru- po que recibió SSH (−0.45 días y −0.36 días, respectivamente). En siete estudios, la SSH redujo el riesgo de hospitalización en 20%, sin reportar efectos adversos significativos. Otra revisión que eliminó los estudios ambulatorios y consideró la dispersión de los días de sín- tomas (49) concluyó que la SSH no reduce la duración de la estadía hospitalaria (−0.21 días; IC del 95%: −0.43 a -0 .02). En un análisis de 3200 pacientes provenientes de 24 ensayos clínicos se encontró que el riesgo de hospita- lización disminuyó en 20% vs el grupo control; por ello, los autores concluyeron que el uso de SSH es seguro y potencialmente útil en niños con BA (50). Sulfato de magnesio Una revisión que incluyó 4 estudios con- trolados concluyó que no existe suficiente evi- dencia para establecer la eficacia y seguridad del sulfato de magnesio para el tratamiento de niños con BA, sin existir diferencias en el tiem- po de recuperación, duración de ventilación mecánica y estadía en la UCI (51). Se requieren estudios controlados para evaluar el tiempo de recuperación, alta hospitalaria y eventos ad- versos. Ribavirina Las opiniones en torno al uso de ribaviri- na para la BA son controvertidas. Una revisión con 11 ensayos clínicos controlados (52), evaluó el efecto de la ribavirina en la fase aguda: sólo 4 demostraron mejorar la SpO2 y acortar la estadía hospitalaria, mientras que otros 3 sólo demostraron mejoría de los puntajes respira- torios. Los diseños empleados en los distintos estudios son muy variados e inconsistentes. La terapia con ribavirina ofrece un beneficio muy marginal (si es que existe) la mayoría de las veces. Los requisitos asociados al traslado y manipulación, los riesgos potenciales en la sa- lud del personal y su elevado costo desalientan su empleo (53); sin embargo, puede ser consi- derado en situaciones muy seleccionadas que involucran BA grave por VSR o en aquellos con riesgo de desarrollar una enfermedad grave (Ej. Inmunosupresión). Antibióticos Con frecuencia existe el temor a la fiebre elevada, la corta edad de un niño o el riesgo de una infección bacteriana asociada. Mu- chos estudios han demostrado una baja tasa de infección bacteriana grave (IBG) (0-3,7%)