NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 70 Neumol Pediatr 2021; 16 (2): 69 - 74 Actualización en bronquiolitis aguda fiebre baja) la cual progresa gradualmente con taquipnea, sibilancias y tos. En los menores de 3 meses y niños con antecedente de prematu- rez la apnea puede ser el único síntoma, siendo común el rechazo alimentario (6). En los niños más pequeños es frecuente auscultar crépitos finos inspiratorios mientras que las sibilancias espiratorias son más frecuentes en los niños mayores (3). En general existe aumento del trabajo respiratorio (polipnea, respiración ab- dominal, uso de músculos accesorios), puede presentarse con compromiso del estado gene- ral y cianosis. No existe un puntaje clínico único validado para evaluar la gravedad (14). En pacientes ambulatorios la resolución de los síntomas se observa más allá de los 14 días en el 40% de los niños y sólo el 10% con- tinúa con síntomas después de 4 semanas (5). La mediana de días de síntomas previos a la hospitalización es de 4 (rango 2-5) días, sin existir asociación con la duración de la hospita- lización ni ventilación con presión positiva (15). La estadía hospitalaria promedio es de 1 día (rango: 0-3), aunque otros reportaron un pro- medio de 3,3 días (desviación estándar: 2,8) (16). Los factores de riesgo para presentar BA se detallan en la tabla 1 (15). Si bien existen dis- tintos fenotipos clínicos con una amplia hete- rogeneidad, algunos autores sugieren que ésta sería la responsable de las diferentes respues- tas a los tratamientos médicos ensayados (17). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la mayoría de los casos, el diagnóstico de BA es evidente. Sin embargo, existen otras condiciones respiratorias con presentaciones atípicas que presentan dificultad respiratoria y síntomas recurrentes, pero sin signos de una infección respiratoria viral aguda (Tabla 2) (3,4). La sospecha de asma debe considerarse en los lactantes mayores con episodios recurrentes de sibilancias. EVALUACIÓN CLÍNICA El diagnóstico de BA es clínico y deben identificarse los factores de riesgo asociados con un curso más severo como son la edad temprana, que se asocia con un mayor riesgo de apnea, hospitalización prolongada, hipoxe- mia, ingreso en una UCI y necesidad de ventila- ción mecánica (4). La oximetría de pulso debe incluirse en toda evaluación clínica de BA, ya que permite detectar la hipoxemia que no de- tecta el examen clínico. El curso de la BA es variable y deben realizarse evaluaciones repe- tidas, especialmente en lactantes con factores de riesgo (3,4). En los pacientes ambulatorios, la disminución leve de la SpO2 (93-95% con aire ambiente) no predice la progresión de la enfermedad o la reconsulta al servicio de ur- gencia (18). LABORATORIO No se ha demostrado que las pruebas de laboratorio tengan un impacto sustancial en el curso clínico de la BA (19). La aplicación de guías clínicas ha reducido el uso de laboratorio, tratamientos y costos asociados (20); por otra parte, la identificación viral demostró reducir la estadía hospitalaria (21) y las infecciones in- tra-hospitalarias (10). El hemograma y la PCR carecen de valor clínico en la mayoría de los pacientes, aunque deben ser solicitados cuan- do se sospeche una sobreinfección bacteriana (3,4). Los electrolitos en sangre deben solici- tarse frente a una mala alimentación y signos de deshidratación. Los gases arteriales están justificados frente a una dificultad respiratoria grave y/o insuficiencia respiratoria (3,4). RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (RX) Muchos lactantes con BA tienen altera- ciones radiológicas que carecen de significado clínico y que no se correlacionan con la grave- dad de la enfermedad (4); por ello, la Rx puede ser considerada en el paciente hospitalizado con fiebre prolongada, ingreso a UCI, ventila- ción mecánica, SpO2 < 90%, enfermedad car- diopulmonar crónica o frente a la sospecha de otro diagnóstico (Figura 1) (22,23). La presencia de condensación y atelectasia se asocia con mayor riesgo de gravedad (22). En estudios prospectivos, los niños a los que se solicitó una Rx tuvieronmás probabilidad de recibir antibió- ticos (23,24). TRATAMIENTO Diversos estudios han mostrado una amplia variación en el tratamiento. En Estados Unidos (25), Canadá (26) y Europa (27) se ob- servaron variaciones que se correlacionaron más con las preferencias individuales o institu- cionales que con la gravedad del paciente. Oxígeno (O2) No existe consenso sobre el nivel de SpO2 a alcanzar con el soporte de O2 admi- nistrado mediante cánula nasal o mascarilla (28,29). En el Reino Unido, se suele administrar O2 para alcanzar una SpO2 del 92-95%, mien- tras que la AAP recomienda mantener la SpO2 en al menos 90% (28). Sin embargo, estudios observacionales sugieren que una SpO2 de 90% versus 94% reduce significativamente la duración de la estadía hospitalaria, por ello las guías de la AAP recomiendan un nivel reducido de SpO2 a medida que los lactantes mejoran. Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar bron- quitis aguda. Figura 1. Radiografía de tórax de lactante con diagnóstico de bronquiolitis aguda grave. Se ob- serva gran hiperinsuflación, compromiso inters- ticial difuso bilateral y condensación con dismi- nución de volumen y broncograma aéreo de LII (retrocardio). GÉNERO MASCULINO PREMATUREZ MENOR DE 3 MESES NACER EN INVIERNO DISPLASIA BRONCOPULMONAR ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR CARDIOPATÍA CONGÉNITA EXPOSICIÓN A TABACO ELEVADA PARIDAD CORTA DURACIÓN DE LA LACTANCIA MADRE ADOLESCENTE ASMA MATERNA BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO Tabla 2. Diagnósticos diferenciales de la bronquio- litis aguda . REFLUJO GASTROESOFÁGICO TRAQUEO O BRONCOMALACIA ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO ANILLO VASCULAR MASAS O TUMORES MEDIASTÍNICOS ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES CONGÉNITAS MIOCARDIOPATÍA