NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (2): 62 - 68 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 66 Rol de la fracción espirada de óxido nítrico en el niño con diagnóstico de asma bronquial FENO (17) (Tabla 1). La falta de evidencia para los puntos de corte ajustados a pacientes es un problema no resuelto, actualmente la European Respiratory Society - Global Lung Function Initiative Task Force (ERS-GLI) está trabajando en desarrollar valores normales de referencia y/o puntos de corte de FENO específicos para cada grupo de pacientes (22,23). Un FENO elevado se puede encontrar en pacientes atópicos sin asma, rinitis alérgica sin asma y en bronquitis eosinofílica. El FENO tendría un rol en fenotipificar lactantes y preescolares sibilantes recurrentes con riesgo de asma atópica TH2 a los 6 años de edad, crisis de asma grave y función pulmonar disminuida (24-29). Niños mayores de 7-10 años asintomáticos con FENO elevado, ten- drían mayor riesgo de desarrollar asma a los 3 años de seguimiento, al igual que niños con diagnóstico de rinitis alérgica sin asma y con FENO > 35 ppb (30,31). 2. Rol del FENO en predecir la respuesta a tra- tamiento con corticoides inhalados La correlación de FENO con inflamación eosinofílica alérgica de la vía aérea, avala su utilidad como predictor de respuesta a trata- miento con corticoides inhalados y sistémicos. Un FENO > 47 ppb en asmáticos adultos previo al inicio del tratamiento con ICS, se asoció a una buena respuesta clínica en los síntomas y en la función pulmonar (32). En niños asmáticos se demostró que un FENO > 25 ppb o > 35 ppb en otros estudios, predice una buena respuesta al tratamiento con corticoides inhalados y un buen control del asma a 3 meses (32-34). 3. Rol del FENO para evaluar adherencia al tra- tamiento con corticoides El FENO ha sido usado para monitorizar la adherencia al tratamiento con ICS. Niveles de FENO persistentemente altos pueden indicar falta de adherencia (17, 35). Un estudio en pa- cientes asmáticos de difícil manejo (grado 4 y 5 del Global Initiative for Asthma (GINA)) en tra- tamiento con budesonida 1600 µg/día y FENO persistentemente elevado ( > 45 ppb) y clasifi- cados como adherentes y no adherentes por cuestionario validado, fueron sometidos a una prueba de tratamiento supervisada con cor- ticoides inhalados por 7 días con medición de FENO diario, observando una reducción signifi- cativamente mayor del FENO respecto al basal en los pacientes que habían tenido menor ad- herencia (52,4% vs 20,4% p< 0,003) (36). Este test de supresión de FENO después del inicio de una terapia supervisada con corticoides inhalados o sistémicos puede ser un método simple y efectivo para identificar pacientes no adherentes al tratamiento y distinguirlos de los adherentes con resistencia a tratamiento con corticoides. 4. Rol del FENO como predictor de crisis asmá- tica o pérdida del control del asma Se ha reconocido al FENO como un fac- tor predictivo para crisis de asma y pérdida del control del asma. Un FENO > 49 ppb a las 4 se- manas post suspensión de ICS predice recaída del asma con una sensibilidad del 71% y espe- cificidad de 93% (37). Un reciente metaanálisis en niños demostró mayor tasa de recaída post suspensión de tratamiento en niños con FENO > 35,3 ppb a las 2 semanas y 40,8 ppb a las 4 semanas. Los pacientes con FENO ≥ 50 ppb a las 12 semanas post suspensión de tratamiento tienen un riesgo estimado de crisis de asma de un 15% (38). 5. Rol del FENO en el asma bronquial grave de difícil manejo El asma severa es una enfermedad hete- rogénea, con fenotipos que varían de acuerdo a características inflamatorias, clínicas y funcio- nales. Niveles altos de FENO identifican pacien- tes con mayor limitación al flujo aéreo y mayor reversibilidad, alto recuento de eosinófilos en esputo, mayor atención en salud en servicio de urgencia y unidad de cuidados intensivos (39-40,50). Las guías GINA 2020 establecen un FENO ≥ 20 ppb para considerar un fenotipo de asma alérgica eosinofílica TH2, en pacientes con asma severa en tratamiento con corticoi- des, asociado a ≥ 150 eosinófilos en sangre y/o ≥ 2% eosinofilos en esputo (41). Estos pacientes tendrían una respuesta favorable al tratamien- to con omalizumab (anticuerpo monoclonal recombinante anti-IgE humanizado de origen murino (anti-IgE mAB), aprobado para su uso en niños > 6 años) (42-43). Estudios con lebri- kizumab y tralokinumab (anticuerpos anti-IL-13 mAB) confirman una mayor eficacia clínica en pacientes con altos niveles de FENO y disminu- ción de sus niveles con el tratamiento (44-45). El uso de dupilumab (anticuerpo anti receptor para IL-4 e IL-13 aprobado para mayores de 12 años con asma eosinofilica TH2), ha demostra- do una mayor respuesta en prevenir crisis de asma y mejoría de función pulmonar (VEF1) en pacientes con FENO > 25 ppb y eosinofilos en sangre > 150 y una disminución significativa de FENO durante el tratamiento (46-47). El FENO no es un marcador para evaluar respuesta en pacientes tratados con anticuerpos anti IL-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) aprobados para mayores de 6 años con asma eosinofílica refractaria (48- 49). 6. Rol del FENO para guíar tratamiento deman- tención en el asma bronquial alérgica TH2 Como se ha descrito, los valores de FENO tienen una amplia variabilidad entre distintos sujetos con asma bronquial controlada. Pacien- tes con el mismo puntaje en el test de control de asma (ACT) tienen valores de FENO entre 4-50 ppb. Debido a esta variabilidad una medi- ción aislada de FENO tiene poco valor y siempre debe interpretarse junto con los síntomas clíni- cos, pruebas de función pulmonar y exposición ambiental a aeroalergenos sensibilizados. Para usarlo como guía de tratamiento se requiere una monitorización seriada, donde no se con- sidere puntos de corte únicos, sino cambios respecto a la mejor basal de cada individuo. Es- tudios recientes con monitorización seriada de FENO identifican un aumento de su coeficien- te de variación 10 a 14 días antes de una crisis y consideran que un aumento sobre 10 ppb o más del 50% cuando el FENO inicial fue < 50 ppb y > 50% cuando el FENO inicial fue ≥ 50 ppb, clínicamente significativo (51-52). Recientemente distintos estudios han demostrado que el manejo de pacientes as- máticos guiados por medición de FENO tienen menor número exacerbaciones, menos uso de corticoides orales, mejoría del VEF1, mayor tiempo transcurrido hasta la primera crisis de asma y menor riesgo de pérdida del control del asma (53-54). Cuadro Clínico Sospecha Asma FENO < 20 ppb ( < 25 ppb > 12 años) FENO 20-35 ppb (25-50 > 12 años) FENO > 35 ppb ( > 50 ppb) Síntomas > 6 sem Tos Sibilancias Disnea Inflamación vía aérea eosinofílica improbable Diagnósticos alternativos Improbable beneficio de usar ICS Ser cauteloso Evaluar contexto clínico Monitorizar cambios de FENO en el tiempo Probable inflamación eosinofílica de vía aérea Probable beneficio de usar ICS Tabla 1. Recomendaciones para el uso de FENO en el diagnostico en pacientes con sospecha clínica de asma. FENO: Fracción espirada de Óxido Nítrico; ICS: Corticoides inhalados; ppb: partes por billón. Basado en Recomendación ATS/ERS (American Thoracic Society / European Respiratory Society (17).