NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (4): 429 - 483 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 447 Consenso chileno para la atención integral de niños y adultos con fibrosis quística Tratamiento antibiótico en paciente hospitalizado En pacientes con cultivos previos (-), cultivos con flora comensal y/o falta de cultivos previos: Iniciar tratamiento antibiótico triasociado con cobertura para S. aureus y P. aeru- ginosa hasta el rescate del cultivo (5 a 7 días). Si el resultado del cultivo es (+) ajustar el trata- miento según el microorganismo identificado y antibiograma, completando 10-14 días, excepcionalmente podrá ser más prolongado según respuesta clínica y el microorganismo ais- lado. Si el resultado es (-), con buena evolución clínica completar 10 días de tratamiento triasociado. Pacientes con cultivos (+) a microorganismos ha- bituales ( Streptococo pneumoniae , Moraxella catharralis, He- mofilus influenzae ) completar 10 días de tratamiento conven- cional de primera línea según antibiograma. Pacientes con cultivos previos (+): iniciar tratamien- to antibiótico según ultimo microorganismo documentado y considerando cubrir microorganismos que estén provocando una infección crónica. Luego ajustar el tratamiento según re- sultados de cultivo y antibiograma. Suministro de antibióticos Idealmente en el manejo de las drogas se debería contar con un químico farmacéutico clínico (QF) (107) cuyo rol es: • Optimizar los tratamientos antimicrobia- nos según los parámetros de farmacocinética y far- macodinamia. • Interpretar los niveles plasmáticos de an- tibióticos y antifúngicos. • Generar planes de farmacovigilancia acti- va y reportar reacciones adversas. • Orientar al equipo clínico en el uso de nuevos medicamentos • Evaluar interacciones farmacológicas de los pacientes que reciben múltiples drogas. • Apoyar al equipo de enfermería con res- pecto a diluciones, administración y estabilidad de los medicamentos. Para su correcto uso, el suministro de algunos antibióticos debe acompañarse con medición de niveles plasmáticos. Medición de niveles de aminoglucósidos (108) Nivel peak: Se relaciona con la eficacia y se mide entre 30 minutos a 1 hora después de finalizada la infusión. El valor debe ser 10 veces al de la concentración inhibitoria mínima (CIM). En caso de estar en un tratamiento empírico se sugiere un nivel peak de 40 µg/ml. Nivel Valle: se toma previo (hasta 30 minutos) a la administración del aminoglucósido, su valor debe ser menor a 1 µg/ml para así evitar la aparición de nefrotoxicidad. El peak se debe medir luego de la segunda dosis del antibiótico mientras que el valle puede ser previo la tercera dosis. Los pacientes con dosis altas de amikacina (30 mg/ kg/día), tratamiento mayor a 7 días y uso concomitante de fármacos nefrotóxicos, son los que más se benefician con la monitorización (108) . Los aminoglucósidos pueden producir ototoxicidad, por lo que se debe realizar una evaluación auditiva (ver mani- festaciones otorrinolaringológicas). Medición de niveles de Vancomicina (109) : Fármaco que de- pende tanto del tiempo como de la concentración para ejercer su efecto bactericida. Se recomienda medir niveles peak y valle con el fin de aproximarse a un valor de área bajo la curva sobre la CIM, el cual, debe ser mayor a 400 µg/ml. En caso de no contar con QF clínico, monitorizar niveles valle (pre dosis), el que debe estar en un rango de 10-20 µg/ml. El tiempo ideal de monitorización es previo a la 4ª dosis, así también, en el caso de niveles fuera de rango terapéutico se recomienda volver a tomar niveles luego de 4 dosis posterior al ajuste. En tratamientos prolongados se recomienda la me- dición de niveles plasmáticos de forma seriada semanal y si el tratamiento está asociado con aminoglucósidos, control semanal de la función renal con creatinina sérica y nitrógeno ureico. Beta lactámicos: Utilizar infusiones prolongadas de 3 horas para cefepime, ceftazidima y meropenem, con el fin de au- mentar su eficacia, especialmente en pacientes con infección crónica por P. aeruginosa . Colistínmetato sódico inhalado: No está disponible en Chile para nebulizar, se puede usar la solución intravenosa. Utili- zar mínimo 4 ml de suero fisiológico por ampolla de colis- tínmetato y administrar inmediatamente, ya que el paso del tiempo favorece el paso de colistínmetato a colistín el que se asocia con broncoespasmo. Durante el procedimiento de nebulización y debido al espesor que tiene el medicamento, se pueden adicionar al nebulizador 4ml de suero fisiológico a fin de lograr una mezcla que permita alcanzar el tamaño ideal de la partícula, para mejorar la penetración al parénquima pulmonar y el funcionamiento del nebulizador mismo evitando que este se obstruya. 5.4 OTRAS INDICACIONES DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN • Kinesioterapia respiratoria al menos 3 veces día. • DNasa díaria. • Solución hipertónica NaCl al 7 % 2 veces al día. • Según estado clínico: Alimentación oral, por sonda naso gástrica o por gastrostomía. • Mantener o ajusrar tratamiento enzimático y vitaminas. • Evaluación psicológica del paciente y su familia. • Realizar intervenciones durante y después de la hospita- lización (ver cuidado paliativo). • Idealmente y en forma semanal se debe discutir la si- tuación de los pacientes hospitalizados, en una reunión interdisciplinaria con todos los miembros del equipo de salud a cargo. 6.0 KINESIOTERAPIA En FQ la participación de los kinesiólogos/as es de gran importancia, siendo esta una enfermedad con predomi-