NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 34 - 40 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 35 Oxigenación de membrana extracorpórea en pediatría. Una puesta al día El acceso a la vasculatura del paciente se hace a través de una cánula o catéter que se instala directamente en un vaso sanguíneo para la terapia ECMO. Lleva la sangre hacia el circuito ECMO (línea venosa) y devolverla hacia el paciente (línea arterial o de retorno) ya sea al sistema arterial (para soporte cardiocirculatorio y/o respiratorio) o venoso (para soporte respiratorio puro). La evolución de técnicas y de los materiales que se utilizan en ECMO, asociado a la experiencia multicéntrica internacional, registrada por organismos como la ELSO, han permitido cambiar el paradigma de una terapia que hace unas décadas presentaba una sobrevida entre el 30 y 50% (según edad y patología) y reservada para pacientes con más del 80% de posibilidad de fallecer (3). Hoy estamos frente a una situación con mejor sobrevida, que permite incluso indicaciones semi electivas que antes se intentaban resolver en CEC clásico, como por ejemplo cirugías complejas de vía aérea. Actualmente la ELSO reporta una sobrevida en ECMO mayor al 60% en pacientes pediátricos canulados por cualquier causa, incluyendo ECMO para asistir paro cardio respiratorio (EPCR). La sobrevida al alta, para ECMO pediátrico por causa cardíaca, pulmonar y EPCR es del 52%, 58% y 42% respectivamente (3). No existen estudios randomizados controlados (RCTs) en ECMO pediátrico. En ECMO aplicado al SDRA (Sindrome de Distres Respiratorio del Adulto, ARDS por su sigla en inglés Acute Respiratory Distress Syndrome) se han publicado estudios multicentricos como el CESAR (por su sigla en inglés conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for ARDS) y el EOLIA (Rescue Lung Injury in Severe ARDS), los cuales no tienen el poder suficiente para responder la pregunta si la ECMO es superior a la terapia convencional en estos pacientes (29, 30) La presente revisión pretende servir de referencia para el manejo de pacientes sometidos a ECMO, orientado a profesionales de la salud del área pediátrica, de acuerdo a recomendaciones entregadas principalmente por la ELSO (3). OBJETIVOS General • Entregar una guía para el manejo de pacientes en ECMO en una Unidad de Paciente Crítico (UPC) pediátrico. Específicos • Establecer los criterios de inclusión y exclusión para la terapia ECMO • Definir los conceptos claves utilizados en la terapia ECMO • Ilustrar los componentes básicos del circuito ECMO • Describir el procedimiento de canulación con sus distintos tipos de técnicas • Establecer el manejo de la terapia ECMO en relación al paciente y al circuito • Definir rol y estrategias asociadas a complicaciones mecánicas de la terapia ECMO • Establecer la rutina de exámenes en pacientes sometidos a terapia ECMO • Determinar el manejo de enfermería en pacientes sometidos a terapia ECMO. • Establecer los criterios para realizar el weaning en ECMO. CRITERIOS DE INCLUSIÓN La terapia ECMO está indicada para casos seleccionados de pacientes con falla cardiaca y/o respiratoria, potencialmente reversibles y que no han respondido al manejo convencional. Estos criterios “clásicos” están en revisión actualmente, la tendencia es a ser más inclusivo, dada la mayor experiencia internacional y la mejor sobrevida reportada. Se recomienda identificar y conectar precozmente al candidato y lograr así mejores resultados, antes de que tiempos prolongados de ventilación mecánica, el uso de parámetros ventilatorios nocivos o dosis altas de drogas vasoactivas (DVA) comprometan su pronóstico, pero sin conectar y exponer a morbi-mortalilidad a pacientes que se pueden manejar de forma convencional (1,3). Ante esta dificultad, en especial para centros con menos experiencia, se describen los siguientes criterios de inclusión en pacientes pediátricos (29 días a 15 años) (3): • Significativo riesgo de morir en terapia convencional • Significativo riesgo de secuelas funcionales en terapia convencional • SDRA e índice de oxigenación mayor a 40 por 6 horas en ventilación mecánica (VM) o ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) • SDRA con índice de oxigenación mayor a 35 por 12 horas • SDRA con hipercapnia mantenida por 6 horas con pH menor a 7,1 • SDRA con menos de 15 días de VMI (relativo) • Imposibilidad de mantener VMI con parámetros ventilatorios “protectores”, según definición de PALICC (por su sigla en inglés, The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group) (6) • Falla cardiaca post cardio-cirugía que no logra salir de CEC • Paro cardiaco intrahospitalario presenciado y recuperado, pero inestable y de causa reversible • Paro cardio respiratorio refractario, presenciado, bien asistido y de causa reversible • Falla miocárdica recuperable, por miocarditis u otras miocardiopatías infecciosas o toxicas • Puente para trasplante cardiaco o pulmonar • Condición pulmonar y /o cardiaca reversible • Procuramiento, como puente a donación de órganos. • Pacientes seleccionados para apoyo ECMO electivo en situaciones médico quirúrgicas excepcionales y limitadas para fines terapéuticos específicos. Por ejemplo cirugía de tórax. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN La mayoría de los criterios de exclusión son relativos, por lo que es necesario que el equipo evalúe los riesgos y