80 Gonioscopía Éstos gonioprismas, pueden ser de uno o más espejos, y además su superficie de contacto puede ser amplia (normalmente 15mm), o menor que la córnea (normalmente 9mm), esto nos permitirá realizar dos tipos de gonioscopía indirecta7. Gonioscopía indirecta estática. La lupa de mayor diámetro, permite obtener una buena observación de las estructuras, además, al usar un gel viscoso de interfase, hace un efecto de succión, lo que le da mejor sujeción al globo, y se puede rotar para la observación de los 360° del seno camerular. Se debe tener especial cuidado al retirarla, ya que el fenómeno de succión que la mantenía unida, también provoca que sea difícil retirar, y si jalamos mucho, podemos lastimar el ojo, por eso debemos girarla lentamente, inclinando hacia un costado, tratando de que, entre aire por ese costado y separe la succión, normalmente es simple, pero en algunos casos, hay que ser pacientes, para evitar provocar una lesión en un ojo por todo lo demás sano. Fig. 10. Gonioscopía indirecta Dinámica. Con las lupas más pequeñas, se tiene buena visión, no necesita uso de interfase de viscoelástico o gel de lágrimas, se apoya directamente sobre la córnea anestesiada, y puede moverse mucho por los movimientos del paciente, al no hacer succión y adherirse al ojo. Se puede rotar 360° para observar todo el trabeculado, pero normalmente son de 4 espejos y no necesitamos realizar esa manipulación. No hay riesgo al retirarla, ya que no está succionando el ojo. La principal ventaja es la posibilidad de hacer indentación de la córnea, realizando una leve presión con la lupa, y como ésta tiene un diámetro menor que el diámetro corneal, provocará movilización del humor acuoso, del centro a la periferia, abriendo ángulos que están aparentemente cerrados, lo que permite diferenciar si el ángulo está cerrado por sinequias (lo que significa que no podrá restaurarse su función con láser, cirugía de cataratas que al retirar el cristalino puede abrir el ángulo, o cirugía mínimamente invasiva), los que solo están con aposición iridotrabecular7.Fig. 11. Cuando no se observa ninguna estructura del ángulo directamente antes de la indentación, es posible la presencia del cierre angular, y este puede ser sinequiado o aposicional1. Si al realizar la indentación el iris se mueve periféricamente hacia atrás y se abre el ángulo2, significa que es un cierre angular aposicional, aumentando la sospecha de un bloqueo pupilar. Si Figura 10. Gonioscopía Indirecta estática con lupa de 3 espejos de Goldmann Figura 11. Gonioscopía indirecta dinámica. 1 3 4 2
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