55 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias en el tiempo, pese a estar, aparentemente, controlada la presión19. Conductas simples como citar al paciente a diferentes horas del día, es una manera práctica, de conocer el comportamiento y las variaciones que presenta la presión intraocular de la persona, sin embargo, también sabemos que la variación más notoria, marcada e importante, es la que sufre el paciente durante la noche, al dormir, por el cambio de posición de la cabeza, y el aumento de la presión venosa epiescleral20-21. Es por esto que se han descripto varias opciones clínicas, para poder tener un control más completo de las variaciones de la Presión intraocular, sin necesidad de algunas nuevas tecnologías como los lentes de contacto que miden la tonometría miles de veces, durante 24 horas, o los auto tonómetros tipo Icare Home22-23. Una opción que depende de las instalaciones en las que desarrollamos nuestra práctica, es la de realizar la prueba de provocación de Borrone, en la que el paciente debe llegar muy temprano en la mañana (en algunos centros, lo dejan internado desde la noche anterior), y se le hace acostarse en una habitación oscura donde debe mantenerse acostado, como tratando de dormir (si lo consigue, mucho mejor) por, al menos 40 minutos, así el médico o técnico encargado llegara y le tomara la presión al paciente aún acostado (con un tonómetro de Perkins, Tonopen o Icare), con el objetivo de detectar el pico nocturno de fluctuación, al tratar de simular las condiciones y estado del paciente cuando duerme. El estudio se puede complementar con diferentes tomas de presión a lo largo del día20. Otra opción muy popularizada es la Prueba de Tolerancia Hídrica descripta por el Dr. Remo Susanna, que se puede hacer en cualquier sala de espera, sin necesidad de una sala especial con cama y oscura, y a cualquier hora del horario de atención del médico o el personal. Esta consiste en hacer una toma de la presión intraocular previa, que se toma como presión basal, y luego el paciente debe tomar entre 500 a 800 ml de agua en 5 minutos, y se le debo hacer la medición a los 15, 30 y 45 minutos post ingesta. Se documentan los resultados y se revisan las fluctuaciones y picos detectados que, en caso de ser positivos, nos demuestran que el sistema de drenaje tiene fallas en su funcionamiento, cuando lo sometemos a una prueba de esfuerzo (en este caso, aumento de la volemia), lo que se traduce en picos de Presión, cuando hay congestión venosa, por ejemplo, al dormir24. Al momento de hacer estas pruebas, debemos saber identificar los picos de presión máxima, las fluctuaciones entre la máxima y la mínima, y el promedio de presión a lo largo del día. El paciente puede tener presiones dentro de lo considerado normal (8 a 21 mmhg) con fluctuaciones muy marcadas (más de 4 mmhg), lo que debemos considerar como anormal, y entender el potencial patológico de estas mediciones. PIO TARGET O presión objetivo, así llamamos a ese valor de presión intraocular, al que pretendemos llegar con el tratamiento o procedimiento que veamos necesario, en el que consideramos, que la enfermedad no va a seguir progresando en el tiempo25. Es un dato importante que se obtiene rápidamente con un cálculo que se hace con la experiencia y los datos que obtenemos al evaluar y conocer el caso del paciente. Existe un gráfico de European Glaucoma Society, que describe perfectamente cómo debemos planificar esta presión objetivo en base a cada paciente, tomando en cuenta algunas variables (fig.5)16.
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