49 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias enfermedad de superficie ocular también en alérgicos y reumáticos (lo que es importante al decidir la línea de tratamiento tópico o quirúrgico a seguir). El paciente que refiere una pérdida progresiva de la agudeza visual, nos guía a pensar en una catarata evolutiva, y en ese paciente, debemos evaluar si este cristalino, no está empujando el iris y el ángulo anteriormente, pudiendo ser la causa, también de contacto iridotrabecular y cierre angular, lo que puede indicar una cirugía de cristalino más precoz, o la presencia de una cámara y ángulo estrecho, lo que nos obliga a variar completamente, la forma de manejo del glaucoma del paciente. La pérdida progresiva también puede deberse a la presencia de maculopatía, y esto es muy importante, ya que al ser una enfermedad que compromete irreversiblemente la visión central, y el glaucoma la visión periférica en sus inicios, el daño visual para el paciente, incluso en etapas iniciales de maculopatía puede ser muy invalidante, ya que normalmente, las personas que padecen maculopatía, con una buena visión periférica, pueden deambular y ser independientes en sus actividades cotidianas. La pérdida brusca de la agudeza visual, puede estar relacionada a una oclusión venosa retinal, y esto es un detalle muy importante, porque aparte de ser una enfermedad, que depende del tratamiento rápido y oportuno para un mejor pronóstico visual y evitar complicaciones. En nuestra experiencia, es casi siempre una consecuencia a un glaucoma no diagnosticado, o peor aún, mal controlado, que provocó que la presión intraocular, sea mayor que la presión venosa, obstruyendo su flujo, por lo que el tratamiento, tenemos que encararlo no solo en el manejo vascular de la oclusión (con antiangiogénicos y láser), sino también reduciendo la Presión intraocular, para evitar una nueva oclusión, progresión de daño en un ojo ya muy afectado, y daño progresivo en el ojo contralateral. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Aún está un poco discutida la real influencia de la hipertensión arterial en el glaucoma, sin embargo, hay estudios que demuestran que por cada 10 mmHg que aumenta la presión sistólica, aumenta 0,5 mmHg la presión intraocular. También se describe un aumento de aproximadamente 0,3 mmhg de presión intraocular, con un aumento de 5 mmhg de presión diastólica21-22. Por lo que para que realmente, la hipertensión arterial, se convierta en la causa de la hipertensión ocular, el paciente debería estar sufriendo de una presión arterial exageradamente alta (probablemente una emergencia hipertensiva), que son casos, que se manejan rápidamente, y no son presiones sostenidas en el tiempo. La hipertensión arterial puede tener un factor importante en la patogénesis del glaucoma, especialmente al ser también una enfermedad crónica, y muchas veces, silenciosa, es normal encontrar pacientes con daños circulatorios en la microcirculación retinal, relacionados a retinopatía hipertensiva. Estos pacientes, por el daño microvascular, tiene mayor riesgo de presentar eventos vasculares oclusivos en la retina, y, además, al presentar reducción de la presión de perfusión por la esclerosis de la microcirculación, tiene más riesgo al daño de las fibras de la retina y el nervio óptico23. HIPOTENSIÓN ARTERIAL La presión arterial baja, ya sea fisiológica, o causada por el tratamiento antihipertensivo que recibe el paciente, si puede tener una relación con la aparición y la progresión del glaucoma2-24. Esto se debe a que, al haber una baja presión arterial en general, el valor de la presión de perfusión ocular, también será menor, y si además, tenemos un paciente con hipertensión ocular, estos valores pueden tener la tendencia de igualarse e incluso, la PPO puede ser menor que la PIO, provocando sufrimiento celular, en los momentos que se da este desequilibrio. Precisamente esta situación se puede dar en pacientes que tienen la presión arterial baja, o border line (fisiológica o por tratamiento), quienes al dormir, presentan un descenso aún más acentuado de esta presión arterial, reduciendo la presión de perfusión ocular, un poco más, justo en las horas de la noche, en las que la presión intraocular (ver capítulo de PIO), tiende a subir un poco más que durante el día, lo que da un momento de alto riesgo de daño progresivo en pacientes sanos con riesgo, o pacientes ya diagnosticados, e incluso en tratamiento25.
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