39 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias TRATAMIENTO El tratamiento del glaucoma pediátrico es esencialmente quirúrgico, siendo un gran desafío por su gran predisposición al fracaso y la necesidad de re operaciones, si la comparamos con la cirugía del glaucoma en los adultos37. El uso de drogas antiglaucomatosas puede ser utilizado hasta concretar el tratamiento quirúrgico, pero donde más se la utiliza es como terapia de refuerzo, luego de una cirugía parcialmente exitosa. Las diferentes técnicas quirúrgicas presentan una curva de aprendizaje más lenta y compleja por la baja incidencia de la patología, por el mayor riesgo de complicaciones y fracaso por las características anatómicas únicas del ojo glaucomatoso infantil, la variedad de causas y las dificultades del control postoperatorio38. La patología primaria está a nivel de la malla trabecular. La cirugía sobre el canal de Schlemm es el tratamiento de elección por su alto porcentaje de éxito y bajo riesgo de complicaciones. La goniotomía y la trabeculotomía son las técnicas de elección39 (fig. 22). Cuando la cirugía angular falla, la trabeculectomía con un porcentaje de éxito que oscila entre el 50 y el 87% y es una alternativa válida. La gran variabilidad en el éxito quirúrgico depende del postoperatorio, la respuesta cicatrizal intensa de los niños y el alto porcentaje de infecciones e hipotonía. Puede utilizarse la membrana amniótica como anti metabolito seguro en trabeculectomía40 (fig. 23). Personalmente no usamos ni recomendamos el uso de Mitomicina C ni 5 Fluoracilo, por el elevado riesgo a hipotonía e infecciones41. La cirugía combinada (trabeculotomía + trabeculectomía) pueden ser útil en ciertos pacientes con alto riesgo de fracaso con las cirugías angulares, incluso se la puede realizar de primera elección en glaucomas muy descompensados41. En los glaucomas refractarios re operados, fundamentalmente cuando se agotan los cuadrantes superiores, y en pacientes con la anatomía del segmento anterior distorsionado, el implante valvular puede ser útil preferentemente a partir de edad escolar. El rango de éxito varía entre el 33 y el 93% de éxito con un año de seguimiento. Las complicaciones relacionadas con el tubo y la rigidez escleral disminuida se transforman en un desafío para la supervivencia de la válvula. Además del riesgo de frote en el niño, que puede provocar la extrusión del tubo o de todo el cuerpo valvular42-43. El desarrollo de las cirugías mínimamente invasivas de glaucoma (MIGS) como la trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopía (GAAT)44, o la trabeculotomía ab interno con el Kahook Dual blade (fig.24)45-46, representa un adelanto que todavía necesita mayor estudio. Figura 22. Trabeculotomía. Figura 23. Trabeculectomía con uso de membrana amniótica como antimetabolito.
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