304 Dispositivos de Drenaje en Glaucoma Una vez que se ha restringido el flujo, se debe introducir el tubo a la cámara anterior utilizando cualquiera de las técnicas descritas para AGV, y es igualmente importante que quede cubierto con un túnel o flap escleral o con un parche para evitar su exposición. En los dispositivos de Molteno 3, se recomienda además realizar un doble cierre de la cápsula de Tenon, el primero lo más hermético posible alrededor del cuerpo del dispositivo, y el segundo en el lugar del cierre conjuntival (fig. 13). Además de los medicamentos hipotensores, existen algunos métodos que pueden utilizarse para disminuir la PIO en las primeras semanas del postoperatorio. Algunos autores sugieren perforar varias veces el tubo distal con una aguja espatulada, o realizar un corte longitudinal en el mismo, para permitir algo de salida de HA en las primeras semanas. Éstas técnicas ofrecen una disminución muy discreta de la PIO pero son poco invasivas. Otra opción de control temporal es realizar una trabeculectomía “huérfana”, sin antifibróticos, la cual fallará en las primeras semanas del postoperatorio, sin embargo, es un procedimiento invasivo con el cual se corren todos los riesgos postoperatorios de una trabeculectomía. Una vez que el tubo se encuentra adecuadamente colocado en segmento anterior (buscando las mismas características que en el tubo de la AGV), se cierra la Tenon y conjuntiva por planos, asegurando que quede hermético. En el caso de implantar un dispositivo Baerveldt 102-250 de pars plana, posterior a la disección conjuntival y fijación del dispositivo, se debe medir 3 mm desde el limbo y realizar una esclerotomía con una cánula fina Hoffman, donde fija la placa epiescleral y se inserta el tubo, el cual debe quedar de 4-5 mm de largo para poder evaluado en posición a través de la pupila. La placa epiescleral debe ser cubierta por un parche para evitar su exposición. TIP: • Una adecuada exposición trans quirúrgica es imprescindible. Una disección conjuntival adecuada, junto con el uso de una sutura de tracción para poder movilizar el globo ocular a las diferentes posiciones que requiere a lo largo de la cirugía, son dos maniobras muy útiles. • Al presentar el tubo sobre la córnea previo a su corte, éste no debe traccionarse, el ojo debe de estar en posición primaria, y debe estimarse que, al introducirse a la cámara anterior, estará aproximadamente 1 mm más largo. MANEJO POSTOPERATORIO Después de la cirugía se requiere manejo con un antibiótico y esteroide tópico; debe aconsejarse al paciente reposo relativo y evitar maniobras de Valsalva. El antibiótico debe ser de amplio espectro, y mantenerse por lo menos durante la primera semana (por lo general entre 7 y 10 días). El esteroide debe tener una frecuencia de entre 1 y 4 horas dependiendo de la inflamación postquirúrgica esperada, posteriormente debe irse disminuyendo lentamente durante durante las siguientes 8 a 10 semanas. En los casos de un medicamento combinado (antibiótico + esteroide), debe mantenerse esta disminución escalonada. Se recomienda utilizar esteroides potentes que tengan buena penetración intraocular como el acetato de prednisolona 1% y dexametasona 0.1%19. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tópicos puede agregarse al régimen antiinflamatorio de los esteroides. Algunos estudios sugieren que el uso de AINES disminuye la necesidad de esteroides tópicos, se asocia con menor frecuencia de fase hipertensiva y menor PIO a largo plazo20. Sin embargo, el uso de AINES también está asociado a Figura 13. Primer cierre de Tenon, alrededor del cuerpo del dispositivo de Molteno 3.
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