297 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias metas bajas. Además, continúan siendo el estándar de oro para el manejo quirúrgico de: glaucoma neovascular, glaucoma uveítico, glaucoma asociado a trasplante corneal, glaucoma secundario a afaquia o pseudofaquia, glaucomas congénitos y de la infancia, glaucoma secundario a disgenesia, conjuntiva con alta probabilidad de falla para cirugía filtrante (fibrosis conjuntival por antecedente de cirugía, trauma o alteraciones cicatriciales como penfigoide o Síndrome de Stevens-Johnson), cirugía de glaucoma previa fallida, y pacientes que requieren uso de lente de contacto (queratocono, miopía alta y afaquia), ya que la existencia de una vesícula de trabeculectomía es poco compatible con su uso. No existe una contraindicación específica para los DDG. El postoperatorio de un dispositivo de drenaje requiere, que el paciente tenga disponibilidad para tener revisiones frecuentes en las primeras semanas después de la cirugía, así como la posibilidad de guardar reposo relativo, de lo contrario no se recomienda este procedimiento. Otra contraindicación relativa importante, es la colocación de un tubo en cámara anterior cuando existe un conteo endotelial bajo o cámaras anteriores muy estrechas, por el riesgo de descompensación corneal. Una conjuntiva con fibrosis muy extensa puede representar un riesgo de imposibilidad de cierre, dehiscencia de herida o exposición del tubo o la válvula6-8. VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO PREPARATORIO Existe suficiente evidencia para considerar la cirugía de DDG como una excelente alternativa quirúrgica en las indicaciones previamente mencionadas, sin embargo, siempre debe valorarse el riesgo/beneficio del procedimiento, y debe reservarse para casos que no puedan resolverse con un procedimiento con un perfil de seguridad mayor, que esté asociado a menos posibles complicaciones. La exploración oftalmológica pre quirúrgica es una parte esencial de la planeación para las consideraciones preoperatorias. La evaluación clínica de los párpados es muy importante. Idealmente, el párpado es la cubierta externa del tubo y el plato del dispositivo, por encima de la conjuntiva. La presencia de alteraciones palpebrales significativas, como retracción o falta de cierre adecuado, pueden predisponer a alteraciones de la conjuntiva subyacente y a aumentar el riesgo de exposición. La presencia de blefaritis importante debe identificarse, y, en la medida de lo posible, tratarse antes de la cirugía para disminuir el riesgo de infección9. La localización clásica para un dispositivo de drenaje es la zona temporal superior. Debe evaluarse cuidadosamente la conjuntiva en esa área; ésta debe tener adecuada movilidad sobre la esclera, para asegurar que puede alojarse una vesícula de filtración, y darse un cierre conjuntival adecuado. Si las condiciones palpebrales o conjuntivales no lo permiten, o si existe un dispositivo de drenaje u otra cirugía en la zona temporal superior, por lo general el orden en el que se elige el área de implantación es: inferonasal, superonasal, e inferotemporal10-11. En la exploración de la córnea debe evaluarse la transparencia en el área donde se colocará el tubo. Se prefiere que pueda visualizarse la localización y dirección de éste, tanto en la cirugía como en el postoperatorio. Si existen datos clínicos o antecedentes para sospechar riesgo de descompensación corneal, se recomienda obtener un conteo endotelial; si resulta limítrofe o bajo, se aconseja colocar el tubo en sulcus (en paciente pseudofáquicos o afáquicos) o recurrir a otro procedimiento. La gonioscopía es vital para evaluar las condiciones de entrada a cámara anterior del tubo. Debe evitarse introducir el tubo a través de una sinequia, por el riesgo de hemorragia, iridodiálisis e inflamación. En el caso de identificar neovascularización en el ángulo o el iris, debe tratarse con antiangiogénicos y abordaje de la enfermedad de base, es importante tomar en cuenta que esto puede provocar una hemorragia al momento de introducir el tubo. El uso de atropina tópica, adrenalina intracameral trans-quirúrgica, y tamponamiento con viscoelástico pueden ayudar a controlar el sangrado durante el procedimiento. Existen algunas condiciones especiales que deben ser tomadas en cuenta. La presencia de vítreo en cámara anterior puede representar un problema
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