282 MIGS Subconjuntivales de la adaptación de abordajes conjuntivales ab externos y abiertos a la implantación del Xen Stent. Los resultados de doce meses han sido presentados en varias conferencias por varios investigadores. En general, los resultados sugieren una eficacia y seguridad comparables con el enfoque ab externo al ab interno19. Los abordajes conjuntivales abiertos mejoran la capacidad de asegurar la colocación exacta del dispositivo en relación con la cápsula de Tenon y, por lo tanto, reducen las tasas de necesidad de needling. TÉCNICA QUIRÚRGICA Técnica de colocación Ab Interno. Una técnica de colocación ab interno es la que se ha utilizado en la mayoría de los estudios publicados sobre el Gel Stent hasta la fecha. Produce la menor cantidad de rotura del tejido conjuntival y tiene un excelente perfil de seguridad19. Las ventajas de esta técnica incluyen velocidad, simplicidad y una entrada corneal autosellante que evita la necesidad de suturas7. Otro beneficio de un abordaje ab interno es la capacidad de colocar con precisión el implante en el ángulo, con un inyector diseñado y optimizado para este abordaje. Este método requiere una incisión en la córnea y el uso rutinario de viscoelástico. (Figura 2). La exposición, la visibilidad y la maniobrabilidad son claves para la aplicación ab interno exitosa del Gel Stent. Sin optimizar estos factores, la colocación predecible del Xen de gel y el éxito pueden ser limitados. Para la exposición, algunos autores prefieren un espéculo de 3 puntos de apoyo, como el espéculo Brown (Rhein Medical), ya que permite una excelente visibilidad de la conjuntiva bulbar superior19. Después de realizar las incisiones en la córnea, se usa un viscoelástico cohesivo para llenar la cámara anterior. Se prefiere un goniolente de visión directa de doble espejo, pero un gonioscopio indirecto también puede ser adecuado para visualizar las estructuras angulares, y colocar la aguja del inyector justo encima de la red trabecular pigmentada (anterior al canal de Schlemm). La colocación justo anterior a la malla trabecular pigmentada evita el sangrado por reflujo del canal. Avance a través de la esclerótica utilizando un segundo instrumento en el puerto lateral, como el gancho Vera, o una sutura de tracción corneal19. Después de anclar la aguja en el ángulo, empuje la aguja hacia adelante y apunte a una trayectoria escleral óptima, emergiendo 2 mm del limbo donde la de Tenon es más delgada y más adherida a la esclerótica. Esto permite la penetración de la aguja para alcanzar el espacio supra-Tenon, y asegura una longitud suficiente del implante para que la punta no quede atrapada en el tejido. Visualice la aguja y el bisel de la punta de la aguja directamente debajo de la conjuntiva (Figura 3), empujando hacia arriba superficialmente. Es recomendable hacer una pausa por un momento y relajar la mano para controlar cuidadosamente las fuerzas del inyector durante el despliegue del implante, para evitar una fuerza de flexión vertical u horizontal involuntaria en la aguja. Despliegue el implante y la aguja se retraerá en el manguito. Si se produce una pequeña hemorragia en el sitio subconjuntival de implantación, aplicar presión durante 30 segundos ayudará en la hemostasia. Verifique que el implante esté en el ángulo, anterior a la malla trabecular con aproximadamente 1 mm en la cámara anterior, utilizando un gonioscopio. Aproximadamente 2 a 3 mm de implante deben ser visibles en el espacio subconjuntival, con la punta libre y móvil. Una vez que se haya verificado la colocación del implante, retire Figura 2. Pasos iniciales de la colocación ab interno del XEN Gel Stent: una incisión en la córnea (A), el uso de viscoelástico (B), entrada en ángulo en la malla trabecular no pigmentada (C) y la salida de la aguja a 2 mm del limbo [anotado por flecha negra] (D). Figura cortesía de Iqbal Ike Ahmed, MD, FRCSC.
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