277 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias La distribución de las venas acuosas alrededor del limbo es asimétrica, la mayoría de ellas ubicadas en el cuadrante inferonasal, que debe considerarse el área de orientación cuando se realiza un procedimiento basado en el canal de Schlemm, ya que esto puede optimizar la eficacia del dispositivo. Se puede esperar una reducción de la PIO más significativa si la derivación de la membrana trabecular apunta a estas áreas. Sin embargo, pasar por alto la malla trabecular podría no ser suficiente en todos los pacientes, ya que los componentes distales de la vía de salida convencional también ofrecen resistencia31-32. Se ha informado que una mayor extensión del reflujo sanguíneo y el aumento de las áreas de pigmentación TM están muy cerca de los canales colectores que pueden estar asociados con una mayor instalación de flujo de salida33. Teniendo esto en cuenta, algunos cirujanos sugieren usar áreas de reflujo sanguíneo focal, o una mayor pigmentación como sitios para la implantación del dispositivo del canal de Schlemm o incisión trabecular en malla7. Además, la canalografía ab interna a través de los dispositivos del canal de Schlemm, se puede hacer inyectando un tinte a través de la entrada del dispositivo para evaluar la anatomía del flujo de salida distal (Fig.15)7. Además, al implantar un stent de derivación trabecular, debemos asegurarnos de que la colocación del dispositivo sea correcta, y de que penetremos completamente en la malla trabecular, evitando la colocación incorrecta en la superficie, ya que esto podría afectar la eficacia del stent. Arriola-Villalobos y col. demostró que en un estudio sobre el iStent inject®, aunque hay dos stents en cada inyector, la gonioscopía postoperatoria reveló solo un stent funcional en el 35% de los pacientes, y esto puede estar relacionado con la colocación incorrecta del stent. Si el stent está “sobreimplantado” y completamente incrustado dentro del tejido trabecular, no tendrá contacto con el acuoso en la cámara anterior. Si el stent está “subimplantado”, es posible que el extremo distal no se extienda hasta el canal de Schlemm. Con eso en mente, iStent inject® se creó con un extremo más ancho que evita que el implante se entierre34-35. Una manera de confirmar el buen funcionamiento de estas cirugías trabeculares, es observar el aumento del flujo de salida de humor acuoso a través de los canales colectores y las venas epiesclerales, esto lo vemos al inyectar suero en la cámara, se observa un blanqueamiento de las venas cercanas a la zona tratada, lo que nos indica, un pasaje más fácil en la salida del humor acuoso (Fig. 16 a y b). Figura 15. Canalografía ab interno con azul tripán. Figura 16 a y b. Blanqueamiento de las venas epiesclerales en las zonas cercanas a una cirugía MIGS de trabeculado.
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