262 Complicaciones en Trabeculectomía Tratamiento. Es importante el uso de atropina, desde el postoperatorio inmediato, e ir reduciendo la dosis y frecuencia con el paso de los días. Los corticoides y su frecuencia dependerá del ABCDE de la ampolla para decidir usar más o menos dosis, tratando de mantener la conjuntiva en parámetros óptimos, y aumentando la dosis ante cambios de mal pronóstico, aunque la PIO este regulada. En casos de ampolla plana en el post operatorio inmediato, se pueden realizar masajes para tratar de abrir el flap, reducir la PIO y aumentar el flujo a la ampolla subconjuntival25. Este masaje se puede realizar con el dedo índice a través del parpado inferior, con el paciente mirando hacia arriba, debe ser de una intensidad suficiente como para provocar la salida de humor acuoso a la ampolla, pero no como para llevar a la hipotonía. También se puede realizar con un hisopo, con el paciente mirando hacia abajo, presionando en la conjuntiva alrededor del flap, intentando separar el lecho de la tapa escleral, aumentando el flujo de humor acuoso. Es muy importante tener la certeza de que la conjuntiva está cerrada y hermética antes del masaje, y también después, ya que, al salir humor acuoso nuevamente por el ostium, puede manifestar algún área que no esté completamente cerrada, con Seidel positivo26. No se recomienda realizar luego del primer mes post cirugía, y tampoco en ojos con daño terminal del nervio óptico. La liberación de suturas liberables, la suturolisis de las suturas del flap se indican cuando tenemos un paciente post operado con cámara formada, presión intraocular elevada y una ampolla subconjuntival plana, pese al masaje. Se indica al menos 3 días después de la cirugía, en caso de persistir la ampolla plana, pese al masaje, en caso de que no se hayan usado antimetabolitos27. En caso de haber usado 5-fluorouracilo (5-FU) se recomienda realizar la suturolisis o liberación de suturas liberables luego de al menos una semana, y al menos 2 semanas en caso de haber utilizado Mitomicina C (MMC)28-29, de ser posible luego de un mes. Otro detalle a tomar en cuenta es realizar la suturolisis en la entrada posterior a la esclera, así una parte corta del hilo queda dentro de la esclera, y la otra parte queda larga, lo que evita que se levante y pueda erosionar y lesionar la conjuntiva. También es importante no realizar suturolisis o liberación de suturas si la conjuntiva aún no está cerrada, si no se puede realizar control al otro día, y no hacer más de una sutura por día. El uso de antimetabolitos también se indican según el estado de la clasificación. El 5FU y la MMC en el PO se aplican alrededor de la ampolla, normalmente acompañado de un needling del quiste o la fibrosis conjuntival (fig. 26). En el caso de la MMC hasta 2 usos y el 5FU depende del estado de la córnea30. En caso de encapsulamiento de la ampolla, observaremos una cámara formada, PIO elevada y una ampolla normalmente elevada, de bordes netos y bien definidos, esto se llama un quiste de Tenon y para tratarlo, se puede realizar un needling o una revisión de la ampolla. Este puede realizarse en la lámpara de hendidura o en quirófano, se puede combinar con antimetabolitos, y normalmente se puede volver a hacer31-32. El 5-FU se dosifica según el estado de la ampolla y principalmente si no hay lesión corneal. La MMC se puede usar alrededor de la ampolla recomendándose máximo 2 aplicaciones33. También está descripto combinar el 5-FU combinado con antiangiogénicos. Se recomienda aplicar el antimetabolito alrededor de la ampolla inflamada o del quiste conjuntival, luego de haber colocado anestesia tópica o subconjuntival (puede hacernos perder un poco la claridad del borde del quiste), donde se observan sus bordes definidos, y posteriormente con una aguja 25G ingresar a la conjuntiva desde una zona distal, recorrer un trayecto largo subconjuntival Figura 26. Needling de ampolla filtrante con Mitomicina C.
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