249 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias En casos de alto riesgo de sangrado, como glaucomas neovasculares, se puede considerar el uso de ácido tranexámico endovenoso, previo a la cirugía, para prevenir sangrados intraoculares que pueden complicar todos los pasos, o su resultado final. En caso de enfermedad de superficie ocular, tratar de mejorar el estado general de la conjuntiva, mediante el uso de drogas y lágrimas libres de conservantes. Anestesia. El tipo de anestesia dependerá de la experiencia y comodidad del cirujano7, debiendo considerarse dos situaciones especiales: Pacientes pediátricos, muy nerviosos o poco colaborativos, en los que se indica anestesia general, para poder trabajar sin riesgo de movimientos bruscos. Pacientes con daño terminal, en los que el aumento de la presión orbitaria e intraocular, por la anestesia, peri o retrobular, puede provocar un daño irreversible a la isla de visión central (fenómeno de wipe out), en los que se indica solo anestesia tópica8, previa explicación de la necesidad de colaboración del paciente. Fijación del ojo. La técnica de fijación con un punto de seda que tome el recto superior, actualmente se practica muy poco, debido al riesgo de inflamación, hemorragia o daño de la conjuntiva superior, además de la posible alteración de la función normal del recto superior. Actualmente la técnica mas empleada es el uso de un punto transcorneal, con vicryl 7.0, que permita movilizar y fijar el ojo, sin afectar la conjuntiva.se debe tener mucho cuidado de que no sea muy superficial, que pueda soltarse y dejar una ulcera corneal, y también que no sea tan profundo que pueda perforar el ojo. Fig. 1 El objetivo es tener una sutura para poder traccionar y movilizar el ojo hacia abajo, permitiendo obtener una clara y amplia visualización del área donde se realizara la cirugía. Corte de conjuntiva. La disección de la conjuntiva se puede realizar a nivel del limbo corneal (incisión base fórnix) o a unos 8 a 10 mm hacia el fórnix (incisión base limbo). La elección de cualquiera de ellas, dependerá de la costumbre y practica del cirujano, ya que ambas muestras buen resultado en obtener ampollas filtrantes posteriores y amplias9-10. Normalmente se realiza en la zona superior del ojo, a horas 12, pudiendo desplazar levemente a los laterales según comodidad del oftalmólogo, o evitando áreas de fibrosis, cicatrices o cirugías previas. Siempre evitar las trabeculectomías de localización inferior, por su alto riesgo de contaminación, blebitis y endoftalmitis. La incisión base fórnix se caracteriza por necesitar más cuidado en el cierre del limbo y sus bordes o descargas laterales, con mayor riesgo a Seidel que la cirugía base limbo. Fig.2. Figura 1. Fijación del globo con punto transescleral.
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