245 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias PIO intra y post-operatorias, realizar suturas más apretadas que lo normal, lisis o remoción de suturas de forma criteriosa, o confección de puntos ajustables, y colirios cicloplégicos en el post-operatorio50. Además, del beneficio bien establecido de la facoemulsificación en ojos con GPAC, es raro indicar trabeculectomía sola en ojos fáquicos. Cuando confirmamos es necesario un procedimiento filtrante en estos casos, indicamos la realización de una facotrabeculectomía. Endociclofotocoagulación. La endociclofotocoagulación (ECP) puede ser usada en pacientes con procesos ciliares posicionados anteriormente con el fin de abrir el ángulo, además de disminuir la producción de humor acuoso. Una serie de casos compuesta por 9 ojos de 6 pacientes con síndrome de Iris Plateau (diagnosticados a través de UBM), fueron sometidos a extracción de catarata combinada con ECP51. El cuerpo ciliar fue tratado en 180 grados, en promedio (variando de 120 a 360 grados). Post-ECP, los ángulos en las áreas tratadas se mostraban abiertos (con procesos ciliares achatados correspondientes en UBM), en cuanto a los ángulos, estos permanecieron cerrados en los cuadrantes no tratados por ECP, a pesar de la extracción del cristalino. El tempo medio de seguimiento después de la ECP fue de 73,7 ± 34 meses, la PIO media fue reducida de 25,2 ± 10,9 con medicamentos (3,4 ± 1,0) hasta 17,1 ± 5,3 (p<0,05) con 1,9 ± 1,5 medicamentos utilizados en la última visita (p<0,01). No hubo casos de inflamación crónica, dolor ocular, baja de la agudeza visual, desprendimiento de retina o hipotonía. Sin embargo, los estudios clínicos randomizados deben realizarse para investigar si la extracción del cristalino con ECP representa una alternativa de tratamiento para pacientes con configuración de iris Plateau. Implantes de Drenaje. Los implantes de drenaje son generalmente indicados en ojos con GPAC avanzado cuando la trabeculectomía falla en el control de la PIO. La realización de este tipo de cirugía en ojos con cierre angular puede ser difícil técnicamente y, puede estar asociada a complicaciones, sobre todo descompensación corneal por la presencia del tubo en la cámara anterior, cercano al endotelio corneal52. En general, se trata de un procedimiento reservado para ojos pseudofáquicos, donde la extracción del cristalino como alternativa para mejor control de la PIO ya fue realizada. Cirugías mínimamente invasivas en Glaucoma(MIGS). Normalmente, los MIGS son ofrecidos a los pacientes con ángulo abierto. En los casos de GPAC en que la PIO permanece alta después de la liberación de SAP y la extracción del cristalino, la fibrosis de la malla trabecular, la adherencia de los haces trabeculares y la oclusión del canal de Schlemm pueden ser responsables de la persistencia del aumento de la PIO53. Después de la extracción del cristalino y la exposición de la malla trabecular, algunos autores consideran que el manejo quirúrgico del GPAC pasa a ser semejante al del GPAA56. Así, las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas podrían ser indicadas. Mientras tanto, no existen estudios en la literatura sugiriendo un efecto benéfico adicional en realizar cirugías angulares (iStent, GATT, Trabectome, HFDS o KDB) e ojos con GPAC sometidos a facoemulsificación. Flujogramas. A lo largo del tempo, el manejo del GPAC viene siendo modificado, principalmente después de la confirmación del efecto benéfico de la facoemulsificación en estos casos. Abajo, se describen 3 flujogramas. El primero, utilizado hasta los años 2000, el segundo que muestra un manejo actual, pero más conservador, y el tercero que propone un manejo actual, pero más invasivo. En nuestra experiencia, al discutir el 2a y 3a manejo con los pacientes, la mayoría aún prefiere ser sometidos a iridotomía laser como procedimiento primario, luego avanzando a la facoemulsificación en casos que el control de la presión adecuado no sea obtenido. Volvemos a recordar que, en los casos de glaucoma avanzado o en los que no tolera o no pueden comprar medicación (*), la faco-trabeculectomía debe ser indicada en lugar de la faco sola.
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