238 Tratamiento del Glaucoma primario de ángulo cerrado El examen de biomicroscopía en la lámpara de hendidura también es un método diagnóstico extremadamente importante. Existen varias técnicas para la evaluación de la profundidad de la cámara anterior en la lámpara de hendidura, para identificar pacientes con riesgo de cierre angular. El método de evaluación tradicional es la técnica de Van Herick, que mide la profundidad de la cámara anterior (PCA) en la región del limbo. Esta técnica es realizada desplazando el eje de luz de la lámpara de hendidura a 60° de su eje central para crear una columna fina de luz que es direccionada hacia el limbo temporal. El observador compara el grosor de la córnea con la profundidad de la cámara anterior, que es visualizada como un espacio entre los reflejos de luz en la córnea y el íris24. El método de Van Herick se basa en la relación entre la profundidad de la cámara anterior en el limbo y el grosor de la córnea (GC). El grado I consiste en la medida de la PCA < 1/4 del grosor corneal; grado II, PCA entre 1/4 y 1/2 del GC; grado III, PCA entre 1/2 y 1 del GC; grado IV, PCA > 1 del GC25. Esta clasificación es una forma de evaluación indirecta del ángulo y no substituye a la gonioscopía. En los pacientes con sospecha de cierre angular (grados I y II de la clasificación de Van Herick), la propedéutica debe necesariamente ser complementada con la gonioscopía23. Un estudio demostró que el método de Van Herick frecuentemente sobre estima la profundidad periférica de la cámara anterior26. En su papel adyuvante del examen clínico, los exámenes de imágenes del segmento anterior se destacan como importantes herramientas en el estudio del cierre angular. La biomicroscopía ultrasónica (UBM) brinda imágenes de alta resolución de la córnea, iris y la porción anterior del cristalino8 (Figura 6) , siendo particularmente útil en los casos sospechosos de quistes de iris, alteraciones del cuerpo ciliar, iris en configuración Plateau, o cuando el examen gonioscópico es inviable debido a opacidad de medios23. La Tomografía de Coherencia Óptica de segmento anterior (AS-OCT) representa un método de no contacto capaz de obtener imágenes de alta resolución de la córnea y del ángulo de drenaje8. (Figura 7), pero no ofrece una imagen adecuada del cuerpo ciliar23. Ninguno de los métodos actuales de imágenes del segmento anterior ofrece información suficiente sobre las características anatómicas del ángulo como para ser consideradas substitutos del examen de la gonioscopía23. Desde el punto de vista de los signos y síntomas, es importante recordar que la mayoría de los pacientes con GPAC son asintomáticos y no presentan CAP agudo o sub-agudo. Una crisis aguda de cierre angular generalmente se desarrolla de forma abrupta, más puede haber historia de síntomas intermitentes de cefalea o visión turbia precediendo el ataque agudo. Clásicamente, los pacientes presentan queja de dolor ocular intenso asociado a cefalea, náuseas y reducción de la agudeza visual. En el examen oftalmológico, se observa hiperemia conjuntival con inyección ciliar unilateral, cámara estrecha, iris bombé, con áreas de atrofia en su estroma, pupila en media midriasis fija y edema de córnea (Figura 8)27. Figura 6. UBM que revela cierre angular por bloqueo pupilar. (Imagen cedida por Dra. Ticiana de Francesco). Figura 7. ASOCT que revela cierre angular, obsérvese que no se logra observar estructura y configuración de los procesos ciliares (Imagem cedida por Dra. Ticiana de Francesco).
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