237 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias FACTORES DE RIESGO La profundidad de la cámara anterior reducida (Figura 5) es probablemente el principal factor de riesgo para el desarrollo del cierre angular, incluso comparándolo con diámetro axial reducido, otro factor de riesgo establecido8. Edad avanzada, sexo femenino y descendencia asiática también son factores de riesgo bien establecidos para el cierre angular. El estudio de incidencia en Singapur, llamado Singapore Island-wide incidence study se identificó el riesgo relativo de estos factores: sexo femenino (RR= 2.4), descendencia étnica china (RR= 2.8) y edad mayor o igual a 60 años (RR= 9.1)17. La herencia, sobretodo en parientes de primer grado, representa otro importante factor de riesgo para el cierre angular (RR=7.7)18. Existe también una predisposición al GPAC en los ojos hipermétropes19. El Genome Wide Association Studies (GWAS), estudio multicéntrico de la asociación genómica, realizado para investigar pacientes con GPAC, observó que algunos genes expresados en tejidos del ángulo iridocorneal, parecen desempeñar un papel importante en la fisiopatogenia del cierre angular, actuando en la remodelación de la matriz extracelular, adhesión celular, profundidad de la cámara anterior y la regulación de la PIO. Dentro de estos genes que se correlacionan con la PIO en pacientes con GPAC, se destacan: GLIS3, HGF, PLEKHA7, FERMT2 e MFRP20. DIAGNÓSTICO El gold standard para el diagnóstico del cierre angular continúa siendo la gonioscopía8. El examen gonioscópico es vital para el diagnóstico y el manejo adecuado del GPAC. Pese a esto, los estudios demuestran que la gonioscopía es poco realizado en la práctica clínica21. Un estudio reciente observó que 1 de cada 11 pacientes referidos a un centro terciario con diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto, presentaban en realidad, glaucoma de ángulo cerrado22. Los principios generales para una gonioscopía adecuada incluyen la realización del examen en ambiente oscuro, buen posicionamiento del paciente, asegurando la posición primaria de la mirada durante la mayor parte del examen, y el direccionamiento del eje de luz estrecho de 1 mm de altura hacia el ángulo, alejado de la pupila. Al pedir al paciente que mire en dirección al espejo, permite al observador superar la convexidad del iris para una mejor visualización de las estructuras del ángulo23. la gonioscopía estática o sin indentación puede ser realizada con la lente de Goldmann o con lentes gonioscópicas de cuatro espejos sin ejercer presión de indentación sobre la córnea. Sin embargo, esta técnica no permite diferenciar al contacto iridotrabecular aposicional del sinequial23. El examen de gonioscopía dinámica o con indentación es realizado solamente con lentes gonioscópicas indirectas de cuatro espejos (Posner, Zeiss ou Sussmann). Estas lentes se apoyan sobre la córnea sin la necesidad de un interfase viscoelástica y permiten realizar la gonioscopía de indentación: al ser presionadas contra el ojo, desplazan posteriormente el diafragma irido-cristaliniano, posibilitando la diferenciación entre un cierre angular aposicional y un cierre por sinequias anteriores periféricas23. En relación al diagnóstico diferencial, algunas causas menos frecuentes de contacto iridotrabecular deben ser nombradas, como los quistes de iris y del cuerpo ciliar, cirugía vitreoretiniana con colocación de aceite de silicona, efecto de masa provenientes del segmento posterior (hemorragia, tumor, etc.), uveítis, neovascularización (diabetes u oclusiones vasculares da retina), síndrome de Marfán, AxenfeldRieger, trauma, tumores, entre otros8. Figura 5. Foto de cámara anterior plana en la biomicroscopía. (Foto cedida por Dr. Gustavo Espinosa).
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