236 Tratamiento del Glaucoma primario de ángulo cerrado de la cámara posterior a la anterior, y empuja el iris anteriormente, resultando en aposición iridotrabecular y, posteriormente formación de sinequias periféricas anteriores9-10. Vale la pena resaltar que algunas condiciones como el stress, ambientes oscuros, drogas simpaticomiméticas y el aumento del diámetro antero-posterior del cristalino, favorecen a que ocurra el bloqueo pupilar. Pese a que el bloqueo pupilar representa el principal mecanismo responsable del cierre angular, existen otras condiciones que pueden estar envueltas con ese proceso, de forma aislada, o simultánea. La Configuración del Iris Plateau (CIP), también es una causa posible de cierre angular, donde se observa una anteriorización de los procesos ciliares, empujando a la periferia del iris anteriormente. Esto puede ser detectado en el examen de gonioscopía, con la observación del signo de la doble joroba (dublehump ) (Figura 3A) y, en el examen de biomicroscopía ultrasónica, que muestra los procesos ciliares empujando al iris periférico anteriormente (Figura 3B)5-15. Es importante recordar que el iris Plateau o iris en meseta puede causar el cierre angular incluso después de una iridotomía periférica laser10. El aumento del espesor del iris también puede contribuir en la patogénesis del cierre angular. En un estudio que se propuso investigar la relación entre los parámetros cuantitativos del iris y el contacto iridotrabecular en pacientes con CAP y GPAC, se observó que en 40% de los pacientes que mantuvieron contacto iridotrabecular en 2 o más cuadrantes aún después de la iridotomía periférica laser (IPL), el iris periférica engrosado también contribuía en el cierre angular12. Finalmente, el cristalino también puede estar envuelto de forma importante en la fisiopatogenia del cierre angular1. De acuerdo con Lowe13 el aumento del grosor del cristalino es responsable por estrechar la cámara anterior (CA) en 0,35mm y su desplazamiento anterior resulta en una reducción de la profundidad de la CA de 0,65mm13-1. Además del diámetro antero-posterior y de la posición del cristalino en la cámara anterior, otro parámetro objetivo asociado al cierre del ángulo es representado por el Vault del Lente (Lens Vault (LV)). El LV puede ser determinado a través de la biomicroscopía ultrasónica o de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, y representa la parte del cristalino que se encuentra protruido en la cámara anterior14. Este dato es calculado midiendo la distancia entre una recta que une 2 puntos indicando el espolón escleral y la superficie anterior del cristalino (figura 4). Cuanto mayor es el LV, menor la profundidad de la cámara anterior y, por lo tanto, mayor la chance de cierre angular15-16. Figura 3a. Señal de la doble joroba (duble-hump) vista por gonioscopía. Figura 3b. Biomicroscopía ultrasónica demostrando el posicionamiento de los procesos ciliares empujando el iris periférico anteriormente. Figura 4. Imagen de tomografía de coherencia óptica en un caso de GPAC, revelando el componente cristaliniano envuelto en el cierre angular a través de la medida del Lens Vault (amarillo). (Imagen cedida por Dra. Ticiana de Francesco).
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