229 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias Con el tiempo, la popularidad de este procedimiento fue bajando, debido a que es un tratamiento único que no se puede repetir, y a que se observaron importantes efectos negativos en la estructura de la malla trabecular, encontrandose en estudios de anatomía patológica áreas de necrosis coagulativa causada por el calor, no solo en el tejido trabecular donde llegaban los puntos de láser, sino también, en el tejido conectivo que lo rodeaba. Posteriormente se desarrollaba una membrana de tejido inflamatorio y migración de células endoteliales, que cubrían el sistema de drenaje, causando su posterior reducción de flujo y falla de funcionamiento5. Fig. 1. TRABECULOPLASTÍA SELECTIVA LÁSER (SLT) Es actualmente considerada una primera opción de tratamiento, y ha desbancado a la ALT como tratamiento láser de elección, debido a su similar efecto hipotensor, escasa reacción inflamatoria y principalmente, por ser un tratamiento repetible, al no causar daño celular6. Este procedimiento se realiza con un láser Nd: YAG Q-switched de doble frecuencia que hace blanco en los melanocitos de la malla trabecular pigmentada, y aunque el mecanismo de acción del SLT, no está completamente claro, pero se sabe que el calor provocado por el láser, afecta a los melanosomas, provocando fractura de estas estructuras intracelulares, lo que desencadena una reacción intracelular, que termina en la liberación de citoquinas, que provoca activación y reclutamiento de los macrófagos tisulares, y son estas células fagocíticas, las encargadas de remover restos y materiales que pueden estar bloqueando la malla trabecular, lo que reduce la resistencia a la salida de humor acuoso, y por lo tanto reduce la presión intraocular7-8. A diferencia del ALT, que es un tratamiento térmico con daño tisular, el SLT utiliza energía liberada en cortos pulsos, aplicando menos del 1% del poder que aplica el ALT al trabeculado, es por esto, que no es detectable ningún tipo de daño celular o en los tejidos cercanos, y, por lo tanto, es un procedimiento repetible en una posible ilimitada cantidad de sesiones9. Este potencial de repetibilidad, le permite al SLT, ser considerado como tratamiento de primera línea en el glaucoma de ángulo abierto, incluso indicándose antes que la medicación tópica10, y en etapas medias o avanzadas del glaucoma. TÉCNICA SLT utiliza un láser de 532 nm, con un pulso de 3 ns de duración, el tamaño del spot es de 400 μm, y utiliza energía que varía entre los 0,3 a 1,4 mJ, acoplado a un sistema de liberación en lámpara de hendidura. Esta diferencia del tamaño del spot, es un detalle importante en la facilidad de aplicar este láser cuando se compara con el spot mucho más pequeño que el ALT (50 um), ya que es más fácil de apuntar a todo el trabeculado (fig. 2), con la seguridad de que Figura 1. Microscopía electrónica de la malla trabecular luego de tratamiento con ALT, donde se observa formación de cráter y ruptura de las fibras. Comparado con una microscopía electrónica posterior a SLT, donde se observa una malla trabecular intacta (foto de Dra Theresa Kramer y Dr. Robert Noecker).
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