226 Indicación de la cirugía de Glaucoma recordar su regimen de medicación, por lo que no son capaces de cumplir el tratamiento indicado si no tienen alguien a cargo que les coloque las gotas. Algo similar sucede en pacientes con Artritis reumática o enfermedades que limitan su motilidad y movimiento fino de las manos, ellos no pueden aplicarse la gota por su cuenta, aunque recuerden el momento que deben hacerlo. Un caso que debemos evaluar bien es el estado de la superficie ocular, ya que en pacientes con Síndrome de Sjogren u otro tipo de ojo seco, las gotas no solo aumentan la inflamación de la conjuntiva y la córnea, sino que además empeoran los síntomas locales de enrojecimiento, ardor, sensación de cuerpo extraño, que ya incomoda a los pacientes. Esta reacción inflamatoria propia de los medicamentos y especialmente sus conservantes, no solo provoca síntomas locales, sino que producira cambios a largo plazo en la conjuntiva y el tejido subconjuntival, especialmente cuando el paciente lleva mucho tiempo con MTMT13, que significan un factor de riesgo extra a la fibrosis y cierre o encapsulamiento de las cirugias de glaucoma (trabeculectomía o implantes de dispositivos de drenaje), por lo que este no es un detalle menor, que nos puede influenciar en decidir realizar una cirugía en forma temprana, en un paciente que recibe muchas gotas de forma crónica, con síntomas de reacción inflamatoria en su superficie ocular14. CASOS ESPECIALES El glaucoma congénito y los glaucomas de ángulo cerrado primario o secundarios con ángulo sinequiado, normalmente con ojo doloroso, tienen indicación quirúrgica en el momento en que son diagnosticados4. En el glaucoma congénito el estado general del ojo, y la posibilidad de desarrollar visión para él bebe o niño, depende de la inmediata cirugía para reducir la presión intraocular y crear una vía de drenaje en el ojo afectado, el retraso en esta decisión puede llevar a un daño anatómico severo, debido a que a esta temprana edad, la presión afecta a las elásticas paredes del ojo, provocando su estiramiento y adelgazamiento, con la consecuente pérdida de la anatomía normal, y el daño corneal progresivo, con malos resultados refractivos, además del daño propio del glaucoma causado por la hipertensión ocular en el nervio óptico y la capa de fibras de la retina. En estos niños la indicación quirúrgica es al momento de confirmarse el diagnóstico, y en caso de que aún esté la córnea clara y se pueda hacer una gonioscopía, se puede indicar un procedimiento para tratar de restaurar la vía natural de drenaje a través del canal de Schlemm con la Goniotomía o la Trabeculotomía15. Sin embargo, cuando ya la córnea tiene comprometida su transparencia y no podemos ver el ángulo, se indica la trabeculectomía (con o sin trabeculotomía), los implantes de dispositivos de drenajes (valvulados o no), y actualmente, está ganando aceptación por sus buenos resultados, la terapia con láser subliminal transescleral16. En los glaucomas de ángulo cerrado, al no existir una vía de drenaje permeable, se hace obligatoria, la creación de una vía de drenaje alternativa, por medio de la cirugía, teniendo clara preferencia de indicación los implantes de drenaje en el glaucoma neovascular y uveítico, siempre con un previo tratamiento a la neovascularización con antiangiogénicos en el neovascular, y a la inflamación con corticoides orales en el uveítico, para mejorar el pronóstico de la cirugía17. En los ojos ciegos dolorosos, pese q no existir oportunidad de recuperación visual, es muy importante la ayuda a la calidad de vida del paciente, y de su familia, ya que es muy diferente para el estado de ánimo y la interacción con las personas cercanas, el no ver, que además de no ver, tener dolor permanente. Este dolor además puede ser la causa de continua descompensación del estado general y metabólico en pacientes añosos, y con hipertensión arterial o diabetes como comorbilidades.
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