200 Glaucoma y Trasplante de Córnea Toma de PIO. La medición de PIO en pacientes con trasplante de córnea ha sido un debate principalmente en pacientes con QPP, ya que, el uso de la clásica tonometría de aplanación, puede estar sesgada por factores como, el espesor central corneal, que es asumida por el tonómetro de aplanación de Goldman con un valor de 500 micras, además de otros factores, como el astigmatismo del paciente, la dirección de la mirada, la película lagrimal, la hidratación corneal, la bioestabilidad de la curvatura corneal y la biomecánica de la córnea. En el post-operatorio temprano se pueden usar tonómetros neumáticos, tonómetros electrónicos de aplanación como el de Mackay-Marg, Tono-Pen, o el tonómetro de contorno dinámico. Instrumentos como el Corvis ST, el iCare o el ORA han demostrado una correlación mas fidedigna con el tonómetro de aplanación de Goldman, y pueden ser de mucha utilidad, incluso en el seguimiento durante la fase de post-operatorio tardío23. Manejo. El operar pacientes con glaucoma pre-existente puede desencadenar en una descompensación posttrasplante, por lo que existe la necesidad de controlar la presión intraocular previa a la cirugía. Si es que no se puede controlar con medicación, idealmente, deberá realizarse un procedimiento quirúrgico para alcanzar ese objetivo previo al trasplante. Manejo Intraoperatorio. Dentro el planeamiento de la cirugía es ideal tener en cuenta algunos aspectos. Es sabido que trasplantes entre 0.5 a 1mm mas grandes que el lecho receptor tienen menos riesgo de desarrollar glaucoma debido a menor alteración corneo-limbal, y además de generarse cámaras anteriores mas profundas que reducen el riesgo de la formación de sinequias anteriores24. Otro factor importante ya mencionado anteriormente, es la técnica de sutura, puesto que una mala técnica condicionará a distorsión del tejido y alteración de la arquitectura del ángulo. La aplicación de suturas más ajustadas, prevendrá también la incarceración de iris en la unión de botón trasplantado y la cornea receptora25. La administración de esteroides tópicos es vital para controlar la inflamación post-operatoria. Esto reduce la formación posterior de sinequias anteriores inflamatorias, que pueden desencadenar un bloqueo pupilar con aumento de la presión. Esta demás mencionar, que la monitorización de la PIO es importante para no pasar por alto el desarrollo de un glaucoma esteroideo. En pacientes sensibles a los esteroides o con antecedentes a complicaciones secundarias a los mismos, es importante preparar con inmunosupresores no esteroideos. El hecho de dejar material viscoelástico en cámara anterior aumenta el riesgo de bloqueo de la malla trabecular, por lo que es crucial retirarlo por completo al concluir la cirugía de trasplante. Es recomendable en DMEK o DSAEK llenar la cámara anterior con el 80% o menos del volumen de aire para evitar el bloqueo pupilar, además de realizar una iridectomía en la periferia inferior en vez de la zona de horas 12, por el hecho de evitar el bloqueo de la misma, cuando el paciente este en posición de parado21. MANEJO POST-OPERATORIO Tratamiento médico. El tratamiento postoperatorio inicial del glaucoma inducido por queratoplastia es mediante medicamentos tópicos [26]. Los agentes bloqueadores beta adrenérgicos, los agonistas adrenérgicos, y los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso. Generalmente, los agentes tópicos tienen un inicio rápido, y son medicamentos apropiados para un efecto a largo plazo. Si bien, los efectos adversos son en gran medida tolerables, los agentes tópicos se han asociado con queratopatía epitelial punteada y anestesia corneal, que pueden afectar el epitelio del injerto25. El tartrato de brimonidina (0,15% o 0,2%) se utiliza típicamente tres veces al día, si se prescribe como monoterapia, o dos veces si se combina con otros agentes26. Se pueden utilizar inhibidores de RhoKinasa más nuevos, pero no están bien estudiados en esta población de pacientes. El uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) por vía oral, generalmente solo se implementa temprano en el postoperatorio, pero si se necesita
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