199 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias a la QPP y DMEK, el DSAEK muestra tasas considerables de desarrollo de glaucoma después de la operación. Según un estudio, las tasas de incidencia de picos de PIO después de DSAEK son del 35% si el paciente no tiene antecedentes de glaucoma, 45% con antecedentes previos, y 43% con cirugía preexistente relacionada con el glaucoma17. Glaucoma después de DMEK. El DMEK es el reemplazo de solo el endotelio y la membrana de Descemet18. Es una alternativa a la QPP para enfermedades que involucran disfunción endotelial corneal. Las indicaciones comunes para DMEK incluyen distrofia de Fuch, queratopatía bullosa e insuficiencia del injerto. Una ventaja de DMEK es que evita crear una interfaz de estroma a estroma. Dicha interfaz a menudo puede ser irregular, lo que potencialmente limita la visión después de la operación. El 15% de los pacientes post-DMEK desarrollan hipertensión ocular dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento. Los pacientes sometidos a un procedimiento de DMEK en combinación con cirugía de cataratas e implante de lente intraocular (LIO), tienden a tener una incidencia aún mayor de picos de PIO después de la operación19. GLAUCOMA DE INICIO TEMPRANO El mecanismo principal en el desarrollo temprano del glaucoma en el período inmediatamente posterior a la DMEK, es el cierre del ángulo inducido por burbujas de aire. Melles y col. sugirió introducir una burbuja de aire en la CA, para ayudar a sujetar el injerto firmemente al estroma posterior del huésped20. El aumento de la PIO casi siempre ocurre hasta 2 horas después de la DMEK; sin embargo, se estima que la PIO alta ocurre en el 12,5% de los pacientes21. Las burbujas de aire más grandes minimizan el riesgo de desprendimiento del injerto después de la DMEK. Se puede realizar una iridectomía para permitir el flujo de humor acuoso, en caso de que ocurra bloqueo pupilar por una burbuja muy grande. Sin embargo, cuando la burbuja de aire ocupa completamente el volumen de la CA, no queda volumen para el flujo acuoso hacia la CA a través de la iridectomía periférica permeable; por lo tanto, la presión se acumula en la cámara posterior, a medida que el líquido atrapado empuja contra el iris, creando un bloqueo pupilar posterior. La iridectomía periférica se realiza tradicionalmente en la posición de las 12 en punto. La burbuja de aire inyectado también puede extenderse a la cámara posterior, empujando el iris hacia delante. Esto comprime el ángulo iridocorneal y obstruye el flujo acuoso. Los pacientes que se sientan en posición vertical inmediatamente después de la DMEK, pueden desarrollar bloqueos pupilares anterior y posterior simultáneos. Si se inyecta una burbuja de aire, que sólo llena parcialmente la cámara anterior y el paciente se sienta en posición erguida, el aire flotará hacia arriba siendo menos denso. Esto puede hacer que el sitio de la iridectomía sea disfuncional, ya que la burbuja de aire ocupa espacio sobre él, y el humor acuoso puede potencialmente ocupar el área del iris inferior, desplazándolo hacia adelante. Ambos efectos empujan el iris hacia atrás (superior) y hacia delante (inferior), lo que lleva al cierre del ángulo. Hay mayor probabilidad de desarrollar hipertensión ocular postoperatoria, si los pacientes se someten a cirugía simultánea de DMEK y cataratas con implante de LIO. Esto, posiblemente podría explicarse por múltiples mecanismos, incluido el aumento de la inflamación, la anatomía del ángulo alterado, y el hecho de que los ojos pseudofáquicos presentan un diafragma iridiano más flexible, que permite inyectar más aire en la CA. Un mayor volumen de aire bombeado, a su vez, es necesario para el desarrollo del bloqueo pupilar. Al igual que en el glaucoma inducido por QPP, la causa del pico de la PIO en el período postDMEK temprano puede ser el material viscoelástico sobrante22. Se puede inyectar material viscoelástico entre el iris y el injerto para evitar que las burbujas de aire se escapen de la CA. Como se explicó previamente, el viscoelástico retenido puede inducir un pico de PIO. GLAUCOMA DE INICIO TARDÍO Las causas de hipertensión de inicio tardío no son diferentes a las mencionadas para QPP, con la salvedad de mencionar que, en DMEK no es muy común el glaucoma por esteroides, puesto que el régimen del tratamiento no es muy extenso en relación a la QPP.
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