198 Glaucoma y Trasplante de Córnea más susceptible a la formación de sinequias después de la QPP. El 30% de los pacientes con injertos sobredimensionados de 0.25 mm a 0.5 mm mostraron manifestaciones de SAP después de seis a doce meses de seguimiento. Por el contrario, ningún paciente con injertos donantes de gran tamaño (1 mm más que el receptor) desarrolló PAS después de QPP. Esto es probable porque el injerto grande pudo mantener una profundidad óptima de la CA, reduciendo así el riesgo de adherencias iridocorneales. Inducido por corticoides. El uso de corticosteroides después de la QPP es esencial para prevenir el rechazo endotelial y mantener la supervivencia del injerto. Sin embargo, se postula que los esteroides inhiben las propiedades fagocíticas en la malla trabecular (MT). Esto promueve la acumulación de desechos celulares y obstruye el flujo de salida, lo que también, induce glaucoma6. Otro mecanismo potencial a través del cual la administración de esteroides puede inducir el glaucoma, es a través de la retención de agua7-8. Los corticosteroides pueden estabilizar las membranas de los lisosomas, reduciendo así la hialuronidasa lisosómica. La posterior acumulación de mucopolisacáridos conduce a edema y estrechamiento de la MT. Además, un estudio del comportamiento de la dexametasona en las células de la MT humanas, ha demostrado que los esteroides administrados por vía intravenosa se unen preferentemente a los núcleos de las células del canal de salida9-10. Los esteroides inducen el crecimiento y la proliferación celular, así como aumentan la tasa de deposición del material de la matriz extracelular. Tal efecto anabólico exagerado, puede influir en la obstrucción mecánica del flujo de salida, lo que induce un pico de PIO. También, se ha demostrado que los corticosteroides ejercen sus efectos glaucomatosos al influir en genes específicos. El gen de la miocilina (anteriormente conocida como respuesta a los glucocorticoides inducible por la MT [TIGR]), es una de las regiones cromosómicas más estudiadas asociadas con el glaucoma, y se encuentra que está regulada positivamente en respuesta a los glucocorticoides; su producto proteico de 55 kDa está altamente expresado en las células de la MT después del tratamiento con dexametasona11. Aunque el mecanismo exacto que subyace a los efectos de la miocilina no se conoce bien, los experimentos muestran que la dosis necesaria para aumentar la PIO es similar a la necesaria para causar la expresión de la miocilina. Además, el período de tiempo hasta que se manifiesta el pico de PIO inducida por esteroides, se correlaciona con el aumento de la expresión del gen de miosina. Las mutaciones en el gen, que se encuentran en el cromosoma 1, también se han implicado en una variedad de glaucoma de ángulo abierto primario (GAAP) juvenil y adulto12. No todos los corticosteroides ejercen sus efectos perjudiciales con la misma potencia. Mindel y col. informaron una diferencia significativa entre medrisona, fluorometolona y fosfato de dexametasona con respecto a sus tendencias a inducir un pico de PIO13. Durante un período de seis semanas, se espera que la dexametasona aumente la PIO el doble que la fluorometolona, mientras que ocho veces más que la medrisona. Además, el difluprednato al 0.05% es un agente esteroide sintético relativamente más nuevo que es más potente que el acetato de prednisolona al 1%. Se asocia con un aumento del 21% en la PIO (comparable a otros agentes), pero se ha demostrado que aumenta el riesgo de epiteliopatía14. En general, se deben hacer consideraciones para mantener la supervivencia del injerto después de la QPP, con la menor dosis y frecuencia clínicamente factibles, para reducir el riesgo de pico de PIO inducida por esteroides. Glaucoma después de DSAEK. El DSAEK ha aumentado continuamente, reemplazando muchas de las cirugías de QPP en casos que pueden manejarse con reemplazo selectivo de capas enfermas. De 2005 a 2008, el número de trasplantes endoteliales aumentó de 1.429 a 17.468 casos [15]. Los casos de QPP disminuyeron de 45.821 a 32.524 durante el mismo período de tiempo. DSAEK implica el trasplante del endotelio del donante, la membrana de Descemet y el estroma. Al ser un procedimiento de queratoplastia endotelial lamelar como DMEK, el DSAEK tiene indicaciones similares. En comparación con QPP, el DSAEK ofrece una recuperación más rápida, menos desarrollo de astigmatismo y complicaciones relacionadas con la sutura16. Sin embargo, similar
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