176 Líneas de tratamiento en Glaucoma de Angulo abierto ciones, ya que todas las combinaciones fijas, incluyen Timolol. Estos tratamientos de más de dos drogas, normalmente no se deben indicar como primera línea, sin embargo, hemos observado que muchas veces, los pacientes llegan al diagnóstico ya con un daño avanzado3, y presiones intraoculares muy elevadas, en los que una monoterapia, estadísticamente, no será suficiente para llegar a la presión meta. En estos casos, el paso a una terapia triple combinada, será adoptada, más pronto que lo usual, incluso a veces, de inmediato. La trabeculoplastía laser sigue siendo útil en estos casos, con el objetivo de reducir la cantidad de medicación, pudiendo ofrecerle al paciente combinar el procedimiento, con una monoterapia o una combinación fija de dos drogas. En esta etapa de tratamiento, también es importante empezar a considerar opciones de tratamiento quirúrgico, ya que posiblemente la PIO target que el paciente necesite, es muy inferior a la que puede obtener con medicación, o los efectos locales y sistémicos empiezan a dar problemas en el cumplimiento y adherencia al tratamiento. CUARTA LÍNEA DE TRATAMIENTO Esto es lo que llamamos Máxima Terapia Médica Tolerada (MTMT), es la combinación de las 4 familias de drogas disponibles actualmente. Obviamente el pretender utilizar 4 monodrogas, solo llevara a confusión y dificultad para el paciente, además de una inevitable reacción inflamatoria en superficie ocular, causada por el exceso de conservantes. Lo ideal es tratar de combinar una triple combinación, con un análogo de prostaglandinas en monoterapia, de preferencia en presentaciones libres de conservantes. La trabeculoplastía selectiva laser, aún puede ser útil, ya que puede reducir la necesidad, de una o dos drogas en la terapia que debe seguir el paciente. Sin embargo, es importante hablar con la familia, de que al no tener disponibles otro tipo de medicación para tratar al paciente, la opción quirúrgica debe estar tomada muy en serio. figura 4. En un paciente con MTMT, ya se debe haber conversado sobre cirugías y sus diferentes opciones y expectativas, para poder mantener el glaucoma estable. Figura 4. Trabeculoplastía Selectiva Laser. Mantener control sin necesidad de medicación - Mantener control sin gotas - Volver monoterapia - Volver a monoterapia (difícil) - Mantener combinación fija - Evitar cirugía - Mantener Combinación Fija - Evitar Cirugía - Ganar tiempo pre cirugía Primera Línea Segunda Línea Tercera Línea Cuarta Línea TRABECULOPLASTÍA SELECTIVA LASER
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