175 Glaucoma - Tips, consejos y experiencias la última década del siglo pasado, se desarrollaron la familia de análogos de prostaglandinas, que ofrecen excelente efecto hipotensor, pocos efectos locales, y prácticamente ningún efecto sistémico que contraindique su uso15. Actualmente está completamente aceptado, por los consensos internacionales, que el tratamiento de primera línea en glaucoma, debe iniciar con una sola droga o monoterapia, y de preferencia con análogos de prostaglandinas. En caso de que el paciente tenga mala tolerancia a los efectos locales del análogo de prostaglandina, o tenga contraindicación a su uso, la primera línea de tratamiento sigue siendo con monoterapia, y en este caso se indica el Timolol (siempre y cuando no tenga contraindicaciones). En casos tener también contraindicación del betabloqueante, se indicará uso de monoterapias con brimonidina o dorzolamida, dependiendo de las contraindicaciones y tolerancia del paciente8. Actualmente, es de gran ayuda para mejorar la tolerancia y adherencia al tratamiento por los pacientes, las opciones de tratamientos con análogos de prostaglandinas libres de preservantes, especialmente en paciente con enfermedad de superficie ocular previa, o causada por el tratamiento crónico. Esto ha demostrado buena eficacia en su efecto hipotensor, pero principalmente, una mejoría notoria en el estado de la superficie del ojo y en los síntomas locales que puede presentar el paciente16. En los últimos años se ha popularizado mucho, como primera opción de tratamiento, la trabeculoplastía selectiva laser, que tiene un efecto hipotensor comparable a los análogos de prostaglandinas, no tiene contraindicaciones, no afecta a la superficie ocular, y no depende del cumplimiento del paciente, para trabajar17. Si la terapia inicial no es efectiva, especialmente con análogos de prostaglandinas, en pacientes en los que observamos que el descenso de la presión, es mucho menor que el porcentaje esperado por estadística, de descenso de la presión, se indica rotar a una nueva monoterapia, en vez de agregar una segunda droga, ya que hay pacientes que son no respondedores, y por lo tanto, no tiene sentido mantener la droga que no hace efecto. SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO En caso de que nuestra monoterapia de primera línea sea bien tolerada, y tenga un efectivo descenso de la PIO, pero que no llega al nivel de nuestra presión objetivo, o confirmamos signos de progresión de daño en los controles, debemos considerar la adición de una segunda droga. Al añadir una nueva droga, es importante combinar medicamentos con un mecanismo de acción diferente, eso significa, usar una droga que aumente el drenaje, con otra que disminuya la producción de humor acuoso. En estos casos de tratamiento más agresivo, hay que considerar que, al necesitarse 2 drogas, significa otro tipo de problemas, que pueden afectar al cumplimiento y adherencia a la medicación, especialmente por el costo, tiempo y aumento de la exposición con los preservantes18-19. Es en estos casos que se convierten en buena opción las combinaciones fijas, porque permiten que el paciente solo tenga que usar un frasco gotero, reducen parcialmente los costos, reduce la necesidad de tener que recordar la medicación y el tiempo que significa usar dos frascos, con un tiempo prudente entre las gotas, para evitar que la segunda, lave a la primera y reduzca su efectividad20. Pero principalmente, reduce la exposición a conservantes, con los efectos colaterales que éstos producen de forma aguda y crónica en la superficie del ojo21. Éstos pacientes también pueden beneficiarse mucho con el tratamiento de la trabeculoplastía selectiva laser como coadyuvante, en algunos casos puede reemplazar la medicación combinada, y en otros pacientes, especialmente aquellos con contraindicación al uso de Timolol, nos permite mantener el tratamiento en primera línea con una monoterapia, coadyuvada con el láser. TERCERA LÍNEA DE TRATAMIENTO En estos casos tenemos la obligación de usar al menos una combinación de dos drogas junto a una monodroga, ya que no en todos los países, se encuentra disponible una triple combinación de Timolol, brimonidina y dorzolamida. Es importante evaluar las posibles contraindica-
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