154 Tratamiento médico del Glaucoma luz directa o no se acomoda en la convergencia. El examen con luz también permite al examinador, observar la respuesta pupilar a la luz consensual, para determinar, si existe un defecto pupilar aferente relativo (DPAR). Este DPAR, puede ser encontrado en varias patologías que afectan al nervio óptico, incluido, el glaucoma en etapas avanzadas19. El Campo visual por confrontación es especialmente importante para evaluar pacientes con glaucoma, ya que el daño glaucomatoso comúnmente causa estrechamiento de la visión periférica. Esta pérdida de la visión periférica muchas veces sucede sin que el paciente se dé cuenta, hasta las etapas tardías de la enfermedad. Aunque el test no es sensitivo, es altamente específico para identificar pérdida de visión periférica sin necesitar equipo no portable costoso, como los campímetro computarizados que se usan regularmente en las clínicas20-21. Los avances en los estudios de campo visual online, muestran mucho potencial como un método de bajo costo para la detección del glaucoma. Varios sistemas de campo visual computarizados existen, incluidos el Peristat, Visual Fields Easy, y el testvision.org. Nuevos avances en esta área están incorporando estudios online en los teléfonos inteligentes como aplicaciones, que podrían beneficiar en el diagnóstico remoto y la monitorización en casa para los pacientes22-23-24. REFRACCIÓN AUTOMATIZADA Este equipo puede estar sobre una mesa o ser portátil, controlado por una computadora y se usa para estimar la necesidad de corrección refractiva del paciente. Esta máquina analiza los cambios del reflejo retinal, mientras el paciente fija la mirada en un objetivo, para determinar el punto en que la imagen se enfoca en la retina. Estos equipos requieren poco entrenamiento para operarlos, y pueden ayudar a los especialistas en glaucoma, a determinar si la baja agudeza visual del paciente, se debe a un error refractivo o una patología subyacente, como las cataratas, enfermedades retinales o glaucoma avanzado. La refracción también permite entender el riesgo de los pacientes a desarrollar glaucoma crónico de cierre angular (miopía en pacientes asiáticos), o glaucoma agudo de cierre angular (hipermetropía). MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR La presión intraocular (PIO) mayor a 21 mm Hg es considerada generalmente como el principal factor de riesgo del glaucoma. Para los pacientes que ya han sido diagnosticados con glaucoma, la medición de la PIO es clave para determinar, si el régimen de tratamiento del paciente es suficiente, para mantener una PIO óptima. En lugares remotos, es mejor medir la presión intraocular sin usar gotas de anestesia o fluoresceína, ya que requieren la presencia de un médico o enfermera como supervisor, y tienen el potencial de efectos adversos como lesiones corneales o infecciones25. La tonometría de no contacto o tonometría de “puff de aire”, puede ser utilizada como una medición de la PIO de no contacto, al liberar una cantidad de aire calculada en la córnea del paciente, y determinar la presión que el aire necesita para momentáneamente aplanar el centro de la córnea. Como la tonometría de no contacto, no toca el ojo como el tonómetro de aplanación de Goldmann, es una excelente herramienta para medir la PIO en pacientes más difíciles, como niños y ancianos26. Adicionalmente, el tonómetro de iCare es un dispositivo manual más nuevo para medir la PIO que no requiere gotas anestésicas. Ha sido utilizado exitosamente para uso clínico, y para la auto tonometría que los pacientes pueden hacer en su casa27-28. Fig. 4. Figura 4. Refracción automatizada y tonometría de no contacto operados por personal entrenado en el lugar de una revisión en comunidad.
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