BOLETÍN HTA

40 Boletín Hipertensión VOL 23. 2019 / 40 - 47 Estudio CORAL Rodrigo Tagle Vargas Departamento de Nefrología. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Las causas más prevalentes de estenosis de la ar- teria renal (EAR) en los adultos son la estenosis ateroes- cleróticade lasarterias renales (EAAR) y ladisplasia fibro- muscular de la media (DFM). La EAAR tiene una amplia gama de presentaciones, desde un hallazgo incidental en una coronariografía hasta entidades de alta morbilidad como hipertensión (HTA) de difícil control, nefropatía is- quémica, insuficiencia cardíaca (ICC) y edema pulmonar agudo recurrente conocido en la literatura anglosajona como “flushpulmonary edema”. Analizaré en primer lugar, los estudios clíni- cos y meta-análisis que antecedieron al estudio CORAL ( Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Le- sions ) (1), en segundo lugar, el estudio CORAL propia- mente tal con sus sub-estudios y análisis post-hoc, y en tercer lugar, señalaré las conclusionesquehanemergido de este estudio para la práctica clínica en el manejo de pacientes conEAAR (2). Estudios clínicos previos Hasta el año 2010 se habían publicado 5 estudios clínicos randomizados con pacientes con EAAR, en los cuales se comparó terapia de revascularización endo- vascular (intervención: angioplastía con o sin stent) ver- sus terapia farmacológica o “médica”, teniendo como objetivos terapéuticos (“outcomes”): control de la pre- sión arterial (PA), retardo del deterioro de la función re- nal, eventos cardiovasculares, eventos renales y muer- te (3-7). Sin embargo, el número de pacientes y tiempo de seguimiento de estos estudios no había permitido sacar conclusiones con un buen nivel de evidencia. En los primeros estudios se comparó an- gioplastía sin colocación de stent con terapiamédica no siempre protocolizada y que no siempre contenía en su armamentario el bloqueo del sistema renina angioten- sina (SRA), ya sea inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII), teniendo dos objetivos terapéu- ticos: 1) Control de la presión arterial (PA), medida en la consulta y en uno de ellos medida por monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA); y 2) retardar el deterioro de la función renal basado en los cambios de la creatinina plasmática. Los primeros estudios alea- torizados publicados fueron los estudios EMMA ( Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie ) (3), SN- RASCG ( Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group ) (4) y DRASTIC ( Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group ) (5), que compararon la angioplastia sin stent con la terapiamé- dica en pacientes con EAAR (Tabla 1) . El más conocido de estos estudios es el estudio DRASTIC, en el cual el control de la PA a los 12 meses mejoró más en aquellos intervenidos (68% vs 38%) y empeoró menos en aquellos intervenidos (9% vs 33%, p=0,002) (5). Interesantemente, en el grupo original- mente asignado a terapia médica, aquellos que más tarde fueron tratados con angioplastía por PA de difí- cil control, tuvieron una mayor disminución de la PA, comparados con aquellos que semantuvieron sólo con la terapia médica (p < 0,0001). Los autores concluyeron que en el tratamiento de pacientes conHTA verdadera- mente resistente y EAAR, la terapia endovascular con angioplastía ofrece una ventaja respecto a la terapia médica farmacológica en el control de la PA (8). Dos meta-análisis de estos 3 estudios que com- pararon angioplastia versus terapia médica llegaron a conclusiones ligeramente diferentes, a pesar de considerar los mismos 210 pacientes. En uno, no se encontraron diferencias significativas en ningún de los objetivos finales (PA, número de medicamentos o insuficiencia renal)9. Pero en el otro, informaron una reducción ligeramente mayor de la PA en el grupo tra- tado con angioplastía (6,3 / 3,3 mm Hg; P = 0,02 / 0,03) comparado al grupo tratado con terapia médica10. En ambosmeta-análisis, el cambio en los valores de crea- tinina plasmática no fueron significativos (9,10). Estudio CORAL