BOLETÍN HTA

38 Boletín Hipertensión VOL 23. 2019 / 35 - 38 Estudio SPS3 en pacientes con accidente cerebrovascular lacunar reciente sión arterial sistólica media alcanzada al final del estudio PROGRESS fue de 138 mmHg, pero no se estableció el objetivo óptimo para el control de la presión arterial. De manera similar al estudio AC- CORD, se exploró la eficacia y la seguridad de es- tablecer objetivos de PAS inferiores a 130 mmHg. Esta evaluación se extendió a pacientes con acci- dente cerebrovascular lacunar definido por RM atribuido a la enfermedad de los vasos pequeños no pudiendo saber con certeza si los hallazgos son aplicables a pacientes con accidentes cerebrovas- culares de otros mecanismos y amerita investi- gación adicional viéndose mejor en el contexto de ensayos previos de reducción a largo plazo de la presión arterial en pacientes que han tenido isque- mia cerebral. En conclusión, aunque estos resul- tados no muestran una reducción significativa en la tasa de accidente cerebrovascular recurrente, congruentemente con los resultados de ensayos anteriores de reducción de la presión arterial des- pués del accidente cerebrovascular, respaldan un objetivo de tratamiento de presión arterial sistóli- ca de menos de 130 mmHg para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular lacunar reciente, podría ser beneficioso en reducir la tasa de hemorragias intracerebrales. Comentarios Laspreguntaspersistencon respectoal ordende los eventos relacionados con el inicio y la progresión de la enfermedad cerebral de vaso pequeño (CSVD); cómo el accidente vascular lacunar se relaciona con otrassecuelasdeCSVDy si espartedeunprocesode enfermedadsistémica.Las funcionesrelativasdel en- vejecimiento, el estrésoxidativo, el estrésmecánico, la predisposicióngenética y otros factoresde riesgo vas- cular debenestudiarsemás a fondo (3). Por otra parte sabemos que hay resistencia a la Aspirina y el uso de Clopidogrel pudiera ser una ventaja, que aquí no se demostró. Parece previsi- ble que el uso combinado de 2 antiplaquetarios aumenten las hemorragias. Un estudio reciente reveló que la prevalencia general de resistencia a la aspirina en enfermedad cerebrovascular fue del 32,2%. La edad media de los pacientes con resis- tencia a la aspirina fue significativamente mayor que la de aquellos que no tenían resistencia (P = 0,009). Se encontró que la tasa de resistencia era más alta con 100mg con el uso de preparación con recubrimiento entérico (39.3%) (la usada aquí fue la misma, pero de 325mg). El aumento de la dosis de aspirina y/o el cambio a preparaciones no recubier- tas causó un cambio en la sensibilidad a la aspirina del 36-60% (4). Aún cuando no pudo demostrarse que los ni- veles de PAS tuvieran significación en este tipo de accidente cerebrovascular, una revisión sistemáti- ca y análisis demetaregresiónmostraron que la re- ducción de PAS y diastólica (PAD) se asocia lineal- mente con la magnitud de la reducción del riesgo en eventos cerebrovasculares y cardiovasculares (5). Estos hallazgos subrayan la importancia del control estricto y agresivo de la PA, como la estra- tegia terapéutica más esencial para la prevención efectiva del accidente cerebrovascular secundario y sugieren que la reducción intensiva de la PAS a un objetivo de < 130 mmHg parece ser eficaz en la prevención de pacientes con eventos cerebrovascu- lares. LaSociedadEuropea deHipertensión y laSo- ciedad Europea de Cardiología respalda el objetivo de PAS de < 140 mmHg para pacientes con ante- cedentes de accidente cerebrovascular o acciden- te isquémico transitorio, independientemente del régimen farmacológico utilizado (6). Además, las recomendaciones actuales de la American Heart Association y la American Stroke Association sobre la prevención secundaria del accidente cerebrovas- cular sugieren que una reducción más agresiva de laPASconunobjetivo de < 130mmHg enpacientes con accidente cerebrovascular lacunar, podría ser benficiosa (7). Referencias 1. The SPS3 Investigators. Effects of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Recent Lacunar Stroke. N Engl J Med 2012; 367:817-25. 2. The SPS3 Study Group. Blood-pressure targets in patients with recent lacu- nar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013; 382: 507-15. 3. Regenhardt RW, Das AS, Lo EH, et al. Advances in Understanding the Pa- thophysiology of Lacunar Stroke: A Review. JAMA Neurol 2018; 75:1273-81. 4. Derle E, Öcal R, Kibaroğlu S, et al. Aspirin resistance in cerebrovascular disease and the role of glycoprotein IIIa polymorphism in Turkish Stroke patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2016; 27 (2): 169-75. 5. Katsanos AH, Filippatou A, Manios E et al. Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review and Metaregression Analysis of Randomized Clinical Trials. Hypertension 2017; 69 (1):171-79. 6. Zanchetti A, Liu L, Mancia G, et al. Blood pressure and LDL-cholesterol tar- gets for prevention of recurrent strokes and cognitive decline in the hyper- tensive patient: design of the European Society of Hypertension-Chinese Hypertension League Stroke in Hypertension Optimal Treatment randomi- zed trial. J Hypertens 2014; 32 (9):1888-97. 7. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. Guidelines for the Early Ma- nagement of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Proffesionals From the American Heart Association/ Ameri- can Stroke Association. Stroke 2019; 50(12) e344-e418. doi: 10.1161