BOLETÍN HTA

34 Boletín Hipertensión VOL 23. 2019 / 31 - 34 Estudio Pathway-2 p < 0.0001) y en segundo lugar por los niveles plasmá- ticos de renina (r²=0,11; p=0.00024; mayor respuesta antihipertensiva a menores niveles de renina). La co- rrelación con los niveles de aldosterona plasmáticos fueron no significativos (r.=0.025, p=0.052). No se demostraron correlaciones significativas entre los niveles basales de renina plasmática, aldos- terona plasmática o relación aldosterona-renina y la respuesta en la presión arterial sistólica al placebo, doxazosina o Bisoprolol. 42 pacientes tenían concentraciones bajas de re- nina (predefinido como del tercil inferior, niveles de re- nina plasmática < 19 mU/L). De ellos, 31 tenían niveles plasmáticos de aldosterona mayores que la media de los 126 pacientes (250 pmol/L). Es decir, en el 25% de los 126 pacientes estudiados con HTA-R se consideró que tenían concentraciones de aldosterona inapropia- damente altas. Sub-estudio 2: Se evaluó mediante impedanciometría (equipo CardioDynamics BioZ ® ) los efectos hemodinámicos de cada fármaco sobre: cantidad de liquido en el tórax, ín- dice cardíaco, débito sistólico y resistencia vascular sis- témica (en 7 sitios con monitorización hemodinámica disponible), comparando sus valores antes y después de las 12 semanas de tratamiento (n = 226). El contenido de líquido en el tórax se redujo en un 6,8% con respecto al valor inicial (p < 0.0001) con espi- ronolactona, pero no con los otros 2 tratamientos. Más aún, con doxazosina se incrementó significativamente comparación con placebo (p= 0.00035). Los cambios en el contenido de líquido torácico se asociaron con cambios similares en peso corporal. La resistencia vascular sistémica mostró una pe- queña, aunque significativa disminución con todos los tratamientos, incluyendo placebo, pero sin observarse diferencias significativas entre los diferentes trata- mientos (p=0.066). Finalmente se puede mencionar que, las carac- terísticas hemodinámicas basales no predicen la res- puesta de la presión arterial sistólica al tratamiento. Sub-estudio 3: Se evaluó el efecto de amiloride (10 a 20 mg una vez al día) sobre la presión arterial sistólica medida en el consultorio en posición sentada después de 6 y 12 semanas de tratamiento (demanera abierta y opcional en 144 pacientes del estudio original). La disminución de la presión arterial sistólica a las 6 semanas fue 20.4 mmHg (IC 95%: 18.3-22.5 mmHg) con 10mg de amiloride y 18.3mmHg (IC 95%: 16.2-20.5 mmHg) con 25 mg de espironolactona. La superioridad de amiloride sobre los otros fármacos y placebo fue similar a lo observado con espironolactona para los pacientes del estudio principal. En 47 pacien- tes cuya presión arterial sistólica permaneció elevada después de 6 semanas con 10 mg de amiloride al día se aumentó la dosis a 20 mg durante las segundas 6 semanas, y se observó una relación dosis-respuesta similar a la de espironolactona con 25-50 mg. En am- bas dosis, existió una correlación en el efecto sobre la presión arterial sistólica entre amiloride y espironolac- tona (r² = 0.64; p < 0.0001). No se observaron efectos adversos serios. Los ni- veles de potasio aumentaron de 4.02 mmol/L (95% CI 3.95–4.08) con placebo a 4.50 (4.44–4.57) con amiloride (p < 0·0001). Los autores han propuesto en base a esta eviden- cia que espironolactona (o amiloride si espironolactona no se tolera), debiera ser el cuarto fármaco antihiper- tensivo para HTA-R en pacientes recibiendo un IECA o ARAII, un bloqueador de los canales de calcio y un diurético, con velocidad de filtración glomerular mayor a 45 ml/min/1.73m² y niveles normales de potasio (2). Por otro lado, aparentemente en muchos de estos pa- cientes la HTA-R está siendo causada por hiperaldos- teronismo primario. Referencias 1. Williams B, MacDonald TM, Morant SV et al. for The British Hypertension Society programme of Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based Therapy (PATHWAY) Study Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 386: 2059–68 2. Williams B, MacDonald TM, Morant SV et al. for The British Hypertension Society programme of Prevention And Treatment of Hypertension With Al- gorithm based Therapy (PATHWAY) Study Group. Endocrine and haemod- ynamic changes in resistant hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mechanisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 464–75 Conclusiones Finalmente se puede concluir que fundamen- talmente en relación a los resultados del estudio Pathway-2 , las guías clínicas actuales en HTA-R recomiendan como cuarto fármaco a espirono- lactona, y en su reemplazo bisoprolol, doxazosina, amiloride o clonidina, reconociendo el mayor efecto antihipertensivo de espironolactona.