BOLETÍN HTA

31 Boletín Hipertensión VOL 23. 2019 / 31 - 34 Estudio Pathway-2 Dr. Jorge Jalil División de Enfermedades Cardiovasculares. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. ¿Que antecedentes fundamentaron este estudio en hi- pertensiónarterial resistente? (1) El tratamiento farmacológico óptimo para pacientes conhipertensiónarterial resistente (HTA-R)noestabacla- ramentedefinidoenesemomento.Ladefinicióndehiper- tensión arterial resistentemás ampliamente aceptada es una presión arterial no controlada a pesar del tratamien- to con antihipertensivos de los tres grupos de fármacos recomendados, a dosis máximas toleradas, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina I (IECA) o del receptor tipo 1 de angiotensina II (ARA II), agrupados como ‘’A’’, más un bloqueador de canales de calcio (BCC) agrupados como “C’’, más un diurético tipo tiazida (‘’D’’), es decir, el esquemaA+C+D. Al momento del estudio, año 2009, la evidencia disponible mostraba que espironolactona, el inhibidor clásico del receptor de mineralocorticoides, podría ser un tratamiento eficaz en este contexto. Tres estudios clínicos randomizados en 135 pacientes, habían mos- trado que espironolactona era superior a placebo en la reducción de la presión arterial cuando se agregaba al tratamiento existente para HTA-R. Hasta esemomento no habían estudios clínicos randomizados comparan- do espironolactona con otros antihipertensivos para determinar si era o no el tratamiento más eficaz para la HTA-R. El objetivo del estudio PATHWAY-2 ( Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm Based The- rapy ) fue probar la hipótesis de que la hipertensión ar- terial resistente es causada con mayor frecuencia por retención excesiva de sodio, y en consecuencia, espiro- nolactona sería superior a fármacos no diuréticos para reducir la presión arterial. Así, el estudio PATHWAY-2 fue un ensayo doble ciego, cruzado y aleatoriodestinado a determinar el tratamiento óptimo para la hipertensión resistente a los medicamentos del esquema A + B+ C, comparando espironolactona versus placebo, bisoprolol y doxazosina. ¿Quémetodologíaseutilizó? Se tratódeunestudio clínico concruzamiento (cross over), doble ciego y controlado con placebo en pacientes de 18 a 79 años con presión arterial sistólica en la clíni- ca o en consultorio de ≥ 140 mmHg (o ≥ 135 mmHg para pacientes con diabetes mellitus) y presión arterial sistóli- ca en domicilio (18 registros en 4 días) de ≥ 130 mmHg, a pesar de recibir tratamiento durante al menos 3 meses condosismáximas toleradasde3 fármacosdel esquema A+B+C (Tabla1) . El estudio se efectuó en 12 centros de atención se- cundariay2centrosdeatenciónprimariadelReinoUnido. Los pacientes fueron rotando en un orden al azar, previamente asignadomediante un sistema computacio- nal centralizado, durante 12 semanas de tratamiento con cadaunode lossiguientes fármacos, dadosunavezal día: espironolactona (25-50mg), bisoprolol (5-10mg), doxazo- sina de liberaciónmodificada (4-8mg) y placebo, además de sus antihipertensivos habituales. Ni los investigadores ni los pacientes conocían qué fármaco recibían ni su se- cuencia dentro del estudio. La dosis de espironolactona, de bisoprolol y de doxazosina se duplicó después de 6 se- manas de cada ciclo en todos los pacientes. Las variables primarias (por jerarquía) fueron la di- ferencia en la presión arterial sistólica medida en el do- micilio entre espironolactona y placebo, seguida (si era significativa) por la diferencia en la presión arterial sistó- lica domiciliaria entre espironolactona y la media de los otros dos fármacos activos, seguida de la diferencia de la presión arterial sistólica en casa entre espironolactona y cada uno de los otros dos fármacos. El análisis se realizó por intenciónde tratar. Resultados principales del estudio Pathway-2 Entre mayo del año 2009 y julio del año 2014, se seleccionaron 436 pacientes, de los cuales 335 fueron randomizados al azar. Tras excluir a 21 pacientes, 285 recibieron espironolactona, 282 doxazosina, 285 biso- Estudio Pathway-2